改革药品和医疗服务价格形成机制的意见

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）的精神，现就改革药品和医疗服务价格形成机制，提出以下意见：

一、改革的指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想

按照贯彻落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求，从我国医药产业发展现状和医疗服务特点出发，充分发挥价格杠杆调节作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，促进卫生事业和医药产业健康发展，满足人民群众不断增长的医疗卫生需求。

（二）基本原则

一是坚持政府调控和市场调节相结合。按照建立社会主义市场经济的要求，根据卫生事业公益性特点，在强化政府对医药价格监管的同时，注意充分发挥市场机制作用，促进生产经营企业和医疗机构加强管理、提高效率，形成公开、公平、公正和有序竞争的药品和医疗服务市场。

二是鼓励研发创新与使用基本药物和适宜技术并重。医药价格制定要有利于激发企业和医疗机构提高创新能力和动力，研究开发新产品和新技术，保护和扶持中医药发展，提高医药行业整体竞争能力，同时要兼顾经济发展水平、基本医疗保障水平和群众承受能力，鼓励使用基本药物和适宜技术，减轻群众不合理的医药费用负担。

三是促进企业和医疗机构不断提高产品质量和服务水平。政府制定药品和医疗服务价格，要体现质量差别，鼓励企业提升产品质量，促进医疗机构改善医疗服务条件和提高诊疗技术，满足群众多层次的用药及医疗服务需求。

四是医药价格改革与医药卫生体制改革协调推进。医药价格改革要有利于促进医药卫生体制改革，与相关政策协调配套，同步推进。价格调整要充分考虑社会各方面利益和群众承受能力，统筹兼顾，逐步疏导矛盾。

（三）目标任务

到2011年，政府管理医药价格方法进一步完善，企业和医疗机构价格行为比较规范，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。

到2020年，建立健全政府调控与市场调节相结合，符合医药卫生事业发展规律的医药价格形成机制；医药价格能够客观及时反映生产服务成本变化和市场供求；医药价格管理体系完善，调控方法科学；医药价格秩序良好，市场竞争行为规范。

2009－2011年的主要任务：

——完善医药价格管理政策。调整政府管理药品及医疗服务价格范围，改进价格管理方法，进一步完善价格决策程序，提高价格监管的科学性和透明度。

——合理调整药品价格。在全面核定政府管理的药品价格基础上，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格。科学制定国家基本药物价格。

——进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植（介）入类等高值医疗器械价格的监管。

——强化成本价格监测和监督检查。完善药品成本价格监测制度，加强药品价格形势分析，公开市场价格信息，发挥社会舆论监督作用。定期开展医药价格检查，规范生产经营企业、医疗机构价格行为。进一步健全医疗机构医药费用清单制度，提高收费透明度。

二、改革药品价格管理

（四）调整政府管理药品价格范围。政府管理药品价格的重点是国家基本药物、国家基本医疗保障用药及生产经营具有垄断性的特殊药品。其他药品实行市场调节价，对其中临床使用量大面广的处方药品，要通过试点逐步探索加强价格监管的有效方法。

（五）药品价格实行分级管理。国务院价格主管部门负责制定药品价格的政策、原则和方法；制定国家基本药物、国家基本医疗保障用药中的处方药及生产经营具有垄断性的特殊药品价格。

各省、自治区、直辖市价格主管部门根据国家统一政策，负责制定国家基本医疗保障用药中的非处方药（不含国家基本药物）、地方增补的医疗保障用药价格。非营利性医疗机构自配的药物制剂价格，由各省、自治区、直辖市根据本地实际情况确定价格管理权限、形式和内容。

（六）政府制定公布药品指导价格，生产经营单位自主确定实际购销价格。纳入政府价格管理范围的药品，除国家免疫规划和计划生育药具实行政府定价外，其他药品实行政府指导价。麻醉药品、一类精神药品由政府定价形式改为政府指导价，并对流通环节按全国性批发和区域性批发分别制定进销差价率的上限标准。

实行政府指导价的药品，生产经营单位在不突破政府规定价格的前提下，根据市场供求情况自主确定实际购销价格。

（七）政府制定药品价格原则上按照通用名称制定统一价格。政府制定药品价格，一般情况下不区分具体生产经营企业，按照药品通用名称制定统一的指导价格。已针对特定企业制定的价格，与统一指导价有较大价差的，要加大调整力度，逐步缩小价差。今后对于符合国家鼓励扶持发展政策且具有明显不同质量标准的药品，可以依据按质论价的原则，实行有差别的价格政策。

（八）政府制定药品价格以社会平均成本为基础，综合考虑其他相关因素。政府制定药品价格，应遵循“补偿成本、合理盈利、反映供求”的基本原则，同时考虑社会经济发展水平、基本医疗保障水平、群众承受能力、国家宏观调控及产业发展政策、药品临床价值等因素。对于临床必需但市场不能保证供应的普通药品，可以适当提高价格。

（九）科学确定药品之间的差比价关系。进一步完善药品差价比价规则，合理确定同种药品中代表剂型规格品及价格，其他剂型规格品价格按照规定差价或比价关系制定。对可替代药品和创新药品定价逐步引入药物经济性评价方法，促进不同种类药品保持合理比价关系。

（十）鼓励药品研发创新。在合理审核药品成本基础上，根据药品创新程度，对销售利润实行差别控制。允许创新程度较高的药品在合理期限内保持较高销售利润率，促进企业研制开发创新药品。

（十一）引导仿制药品有序生产和竞争。对今后国内首先仿制上市的药品，价格参照被仿制药品价格制定；被仿制药品在国内尚未上市的，首先仿制药品的价格依据其合理成本制定。再仿制上市的药品，价格按照低于首先仿制药品价格的一定比例制定。同种仿制药品生产企业达到一定数量时，应根据社会平均成本等情况制定统一价格。

（十二）鼓励基本药物生产供应。按照通用名称合理制定基本药物零售指导价格，不区分具体生产经营企业。核定基本药物零售价格，要严格控制营销费用，压缩流通环节差价率。保持基本药物价格相对稳定，保障国家基本药物正常生产和供应。

（十三）控制药品流通环节差价率。逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率（额）实行上限控制，并对高价和低价药品实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。

（十四）改革医疗卫生机构药品销售加成政策。按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。改革过渡期间，要逐步降低医疗机构药品加价率，在总体不突破15%的前提下，可按价格高低实行差别加价政策。必要时对高价药品实行最高加价额限制。中药饮片加价率标准适当放宽。

鼓励地方结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。

（十五）规范药品市场交易价格行为。药品生产经营单位应按照诚实守信的原则合理制定购销价格，要加强行业自律，公开价格信息，提高价格形成的透明度，禁止价格欺诈、价格垄断、价格歧视及其他损害消费者合法权益的行为。

三、改革医疗服务价格管理

（十六）医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式。非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价；营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价。 

（十七）医疗服务价格实行统一政策、分级管理。国务院价格主管部门商相关部门制定医疗服务价格政策及项目、定价原则和方法，加强对地方制定医疗服务价格的指导和协调。基本医疗服务的指导价格，由省或市级价格主管部门会同同级卫生、人力资源社会保障部门制定。

（十八）基本医疗服务价格要体现公益性质。基本医疗服务价格要按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则核定。制定基本医疗服务价格所依据的合理成本，按照扣除财政补助、医疗机构销售药品和医疗器械（耗材）差价收益核算。

（十九）改革医疗服务定价方式。根据医疗技术发展和临床诊疗需要，完善医疗服务价格项目规范，合理设立医疗服务价格项目。从严控制简单以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目，进一步规范医疗服务价格项目名称和服务内容。逐步改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务定价方式。社区、乡镇卫生院等基层医疗机构开展的便民个性化服务，可以按照服务时间、服务次数等方式制定价格。

（二十）合理制定不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格。根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务可以制定不同的指导价格。要逐步拉开价格差距，促进患者合理分流。

（二十一）提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，合理调整非营利性医疗机构基本医疗服务价格，逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格。

（二十二）降低大型医用设备检查和治疗价格。加强医用检查和治疗设备价格监测。完善服务成本审核方法，医用检查和治疗设备折旧费用按额定工作量测算。降低偏高的医用设备检查和治疗价格，促进医用检查和治疗设备集约化使用。

（二十三）加强医疗器械价格管理。合理控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围。对单独收费的品种，要建立目录进行管理。对高值特别是植（介）入类医疗器械，可通过限制流通环节差价率、发布市场价格信息等措施，引导价格合理形成。

四、建立健全制度，加强基础工作

（二十四）加强价格评审，健全成本调查和价格监测体系。完善药品和医疗服务价格评审制度，加强价格评审专家队伍建设，健全药品和医疗服务成本核算方法。建立和完善医药市场价格调查、监测和信息采集分析系统。

（二十五）进一步完善价格决策程序。公开政府定价程序和方法，增强价格决策透明度。建立药品和医疗服务价格动态调整制度。完善地区间医药价格信息交流协调机制。制定和调整价格要广泛听取生产经营企业、医疗服务单位、医疗保险经办机构、消费者以及相关部门的意见，充分调动社会各方面参与药品和医疗服务价格管理的积极性。

（二十六）积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。在政府制定药品和医疗服务价格的基础上，改革医疗保险支付方式，逐步实行按病种付费、按服务单元付费和总额预付。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构（医院协会）、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式。鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点。

（二十七）加强价格监督检查。进一步强化医药价格明码标价工作，全面推行医疗机构医疗服务、医疗器械和药品价格公示及住院费用“一日清单”等制度。定期开展医药价格专项检查工作。研究探索建立医药价格监督的长效机制，规范生产经营企业、医疗卫生机构价格行为。

卫医政发〔2009〕86号

卫生部关于医师多点执业有关问题的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的要求，经研究，现就医师多点执业有关问题通知如下：

一、医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。

二、医师多点执业实行分类管理：

（一）医师执行政府指令任务，如卫生支农、支援社区和急救中心（站）、医疗机构对口支援等，由所在医疗机构批准。

（二）多个医院（社区卫生服务中心）以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式，开展横向或纵向医疗合作的，相关医院（社区卫生服务中心）经向《医疗机构执业许可证》登记机关备案，医师可以在开展医疗合作的其他医院（社区卫生服务中心）执业。备案内容包括医师姓名、执业类别、职称、工作时间和执业地点。卫生行政部门应当做好备案医师执业注册信息管理，便于查询和监督。

（三）医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。

三、属于第二条第三项情形的，因涉及医师执业管理和人事管理制度的重大调整，应当遵照《意见》提出的“先行试点，逐步推开”的要求进行试点。

四、拟开展以第二条第三项为主要内容医师多点执业试点的，应当由省级卫生行政部门向卫生部提出申请，经批准后实施。试点中应当遵循以下原则：

（一）医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业证书》中增加执业地点。

（二）医师受聘在两个以上医疗机构执业应当符合省级卫生行政部门规定的条件，如专业技术任职资格、身体健康状况、工作任务完成情况等。

（三）医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个。

（四）医师在执业前，应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜签订协议。

（五）试点必须保证医疗质量和医疗安全。医师应当加强自律；医疗机构应当做好人员和工作安排，并采取相关医疗质量保障措施；卫生行政部门应当做好指导和监督检查。

（六）卫生行政部门应当及时发布医师需求信息，引导医师合理流动，并鼓励医师主动自愿到基层和农村多点执业。

（七）卫生行政部门应当加强对多点执业医师的注册、考核和监管，保证试点工作规范进行。

医师多点执业管理和试点工作的有关情况，请随时反馈我部医政司。

联 系 人：卫生部医政司医疗机构管理处 张文宝、李大川

传 真：010-68792196

电子邮箱：mohyzsyljgglc@126.com

通讯地址：北京市西城区西直门外南路1号

邮政编码：100044

公卫与基层医疗卫生单位将实施绩效工资

■10月1日起开始实施

■以考核促进提高公益服务水平

■财政对所需经费提供保障

新华社北京9月2日电  国务院总理温家宝2日主持召开国务院常务会议，决定在公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资。

会议指出，实施绩效工资是事业单位收入分配制度改革的重要内容。在规范津贴补贴的同时实施绩效工资，逐步形成合理的绩效工资水平决定机制、完善的分配激励机制和健全的分配宏观调控机制，对于调动事业单位工作人员积极性、促进社会事业发展、提高公益服务水平，具有重要意义。事业单位实施绩效工资分三步展开。第一步从2009年1月1日起先在义务教育学校实施；第二步配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，从2009年10月1日起，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生事业单位实施；第三步从2010年1月1日起，在其他事业单位实施。事业单位实施绩效工资的同时，对离退休人员发放生活补贴。

会议明确了事业单位实施绩效工资的基本原则。一是实施绩效工资与清理规范津贴补贴相结合，规范事业单位财务管理和收入分配秩序，严肃分配纪律。二是以促进提高公益服务水平为导向，建立健全绩效考核制度，搞活事业单位内部分配。三是分级分类管理，因地制宜，强化地方和部门职责。四是统筹事业单位在职人员与离退休人员的收入分配关系，不断完善绩效工资政策。

会议确定，公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助。其他事业单位实施绩效工资所需经费，按单位类型不同，分别由财政和事业单位负担。

公立医院医疗服务要“升级”

　　健康报讯  （记者张灿灿）9月2日，卫生部在北京大学第三医院召开“以病人为中心，优化流程，提高效率”经验交流现场会。卫生部副部长刘谦在会上提出，公立医院要采取切实有效措施“升级”医疗服务系统，优化服务流程，创新工作模式，提高医疗质量和效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　会上，北京大学第三医院院长陈仲强介绍了该院以缩短平均住院日为切入点，提升医院服务效率和管理水平的经验。

　　据悉，平均住院日是医院最重要的效率指标。欧美发达国家的平均住院日为4天～6天。据统计，2006年北京市三级综合医院的平均住院日为15.2天。如何挖掘潜力，突破平均住院日的瓶颈，提高医疗服务效率，成为医疗管理领域的热点话题。

　　2000年，北京大学第三医院的平均住院日是15.31天。该院采取鼓励应用新技术、优化医疗流程、重点建设平台科室等方式，促使平均住院日持续下降。患者预约检查、等待检查结果时间由原来的1周～2周缩短至1天，科际会诊时间由原来的2天～3天缩短至24小时，手术室全天候开放。2006年该院平均住院日降至10.43天，2008年降至8.78天，今年上半年又降至8.24天，在国内已经处于领跑位置。

　　刘谦要求公立医院学习借鉴北京大学第三医院的做法，对原有工作进行“流程重组”，合理有效缩短平均住院日。他强调，综合性三级甲等医院应主要承担疑难病症诊治、医学科研和教学等功能，不宜在常见病、多发病和特需医疗领域过度扩张。要努力推进医院管理的专业化、精细化、规范化和制度化。

　　大连医科大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院、江苏省苏北人民医院等，也就各自管理经验在会上作了书面交流。 

医疗服务需求“井喷”现象及其应对策略

    医疗服务需求“井喷”现象是指，近几年来由于国家医疗保障体系的日益成熟，极大地刺激了人民群众的医疗服务需求，各地医疗机构出现服务量急剧增长的现象。

    健康报记者冯立中撰文说，安徽省蚌埠医学院附属医院是当地最大的医院，共有1050张床位，最近一直有住院病人1700名以上，床位使用率超过160%，医务人员的压力极大。该院骨科原有44张床位，现在住了77名病人，病房因为加床变得拥挤不堪，连走道、楼梯口全都加满了床。骨科护士长告诉记者，科室有16名护士，原来为44位病人服务已经比较紧张，现在要为77位病人服务，明显感到力不从心。安徽医大一附院每天的门诊量达4500人次，比去年同期增加了约10%。安徽省省立医院日门诊量连续突破5000人次，不仅门诊部挤满了人，连门前的马路也经常被前来就医的人流阻塞。安徽医大二附院于去年年底刚刚开诊，地处较为偏僻的经济开发区。原以为要过一段时间的“清闲日子”，谁知一开门患者就蜂拥而至，如今是装修好一个病区开设一个病区，目前已经开到500多张床位了。该院院长张新书说，照这个势头，到今年年底肯定要开到1000张床位。

    根据卫生部的统计数据表明，尤其是2006年以来，我国医疗机构门诊人次数及入院人次数明显较快增长，见下图。

    分析这一现象的特点，表面上随着各种医疗保障制度的建立和完善，进一步提高了人民群众医疗服务需求获得满足的支付能力，这一点是肯定的。值得注意的是，这里面也有潜在的过度成分。比如说，一件衣服标价为1000元，除非你急需这件衣服，你可能不买，但如果说，又加上八折优惠等等附加条件，那你买下来的可能性就会增加。医疗保障制度的实施也有这样的成分。比如说，治疗一个普通感冒，是否需要输液治疗，这需要选择。如果，输液治疗需要1000元，你可能不选择输液治疗，因为治疗普通感冒完全可以选择甚至自选一些抗感冒药治疗，这样可能花几元或十几元钱就可以了。但是，输液治疗加上了报销50%的条件，那么你选择输液治疗的可能性加大大地增加了，可是，这样细算下来，你支付的医疗费用比原来要有几十倍甚至成百倍地增加。不但选择输液，有的甚至缠着医生加“好药”。这也是人民群众为满足医疗需求更多地走进医院的一个重要原因。

    这种现象的发生明显的与国家实施新的医疗保障制度，进一步完善医疗保障体系有关，已是不争的事实。它给我国医疗卫生事业的发展带来了新的机遇，同时也有挑战。它使得基本医疗服务体系的加紧配套变得迫在眉睫。如何科学合理地应对这一现状，充分发挥医疗卫生资源的作用，提高效率，提升效果，是国家制定政策，把握导向的重点。

    首先，进一步规范各级医疗机构的功能划分，使广大人民群众就医有一个合理的渠道流向。充分发挥社区医疗服务的重要作用，使绝大部分人民群众的医疗需求在社区得到满足。

    第二，进一步做好卫生事业的发展规划，形成科学合理的医疗卫生服务体系。近几年来，各地都在改建、扩建、新建医院，这给充分满足人民群众就医需求提供了基础条件，但这需要全面、长期的有益规划。

    第三，下大功夫做好社区医疗人力资源和设备/设施配套建设。社区医疗人力资源匮乏和设备/设施简陋的基本现状没有得到有效改善，这是造成人民群众基本诊治不能解决在社区的主要原因。不要埋怨人们有病就往大医院跑，而实际上是他们在社区确实得不到满足。设备/设施简陋，甚至缺乏，有的乡镇卫生院（社区中心）三大常规检查、血液基本分析（电解质、肝肾功、血脂、血糖等）、心电图、X线、B超等根本不配套，有那么一两件设备，其功能也残缺不全。人力资源匮乏更为突出，卫生院（社区中心）没有配套人才；诊所医生绝大部分不符合执业医师资格，完成从“乡医”到临床执业医师的转变，是一个艰苦的过程。

    第四，进一步规范医疗机构及其医务人员的行为，使医疗保障金得到合理利用。人民群众医疗服务需求的增加，确实给各级医疗服务机构及其医务人民带来了发展机遇，就像前面算得那笔账，其所带来的医疗收入的增加是显著的。但，尊重科学，因病施治，科学合理的安排人民群众诊病治病的医疗费用支出，就变得越来越重要了。最近卫生部公布了《第一批单病种质量控制指标》，像是在这方面要有所作为，但医学是一个浩瀚大海，要形成一个系统规范，任重而道远。

    第五，医疗机构要加强自身建设，积极提升医疗服务质量，满足人民群众的医疗需求。正像健康报记者报道的那样，医院就医者人满为患，形成“井喷”。但，好多医院并没有在管理上做好准备，人员能力、设备/设施能力已不能满足当前的要求。一方面，人力资源相对短缺，使病患者得不到规定的标准服务。另一方面，公立医院低效率、低服务水平没有得到根本扭转。一些原来等不到病人的公立医疗机构，在政策性倾斜情况下，垄断性观念和低服务水平明显暴露。

该不该突破说明书这道“围墙”

这是一对每天都在发生的矛盾。一方面，医生根据治疗需要，超出药品说明书范围用药，却面临着一定风险；另一方面，如果医生仅仅依据药品说明书用药，患者又不能得到优化的药物治疗，享受不到临床实践的新成果。 
  □本报记者 王乐民□
 
　　近日，记者就超药品说明书用药问题在医生中进行了一次小范围的调查。所有接受调查的医生都认为，医生超药品说明书范围用药现象相当普遍，但这样做会让医生和医院面临风险。

　　记者在随后的采访中发现，无论政府管理层面还是医院管理层面，对此问题的管理都还处在一个“说不清”的境地。

　　医生：超说明书用药“很普遍”

　　日前，记者分别在北京医院、中日友好医院和航天总医院随机各抽取5名医生，涉及不同的科室，进行了超说明书用药调查。这15名医生都认为超药品说明书用药在临床上很普遍也很正常。他们都承认这种作法“存在风险”，而这种风险是“医疗纠纷”。

　　据专家介绍，凡与药品说明书规定不符的临床用药均属超药品说明书范围用药，临床上常见的超药品说明书用药主要表现为超适应症范围、改变给药途径、改变规定用量。这几种用药方法最常见，其所带来的风险也最大。

　　一家医院针对儿科门诊两个月内3142份处方的分析发现：超药品说明书用药的处方有345份，发生率为11%。其中婴幼儿占到71%左右，主要表现为年龄（占52%左右）和适应症（占36%左右）超范围。　　

　　专家观点：超范围必须权衡利弊

　　“严格按药品说明书用药是临床医生和医院药师都必须遵守的重要准则。”河北省人民医院药学部主任张淑慧教授表示，药品说明书是经具一定规模人群的药物临床试验得出用药安全、有效的医疗文书，经国家认定具有法律效力，临床应按照药品说明书的规定使用药物。

　　“临床未按照药品说明书用药的错误医嘱并不鲜见。”张淑慧举例说，比如有的是给药途径和给药剂量发生错误：注射用胸腺五肽有10毫克和1毫克两个规格，10毫克仅限于“肌内注射或皮下注射”，1毫克可静脉给药。而在临床上常出现混用情况，两者均静脉给药。

　　《中国药典》规定，只供肌内注射或皮下注射用药严禁静脉给药，否则会发生危险。

　　张淑慧说，以上的错误用药在药品说明书中都有提示，临床医生在开方时要严格避免，医院药师在审方时要严格把关。

　　张淑慧表示，当药品说明书、《药典》和医生手中的用药指南不一致的时候，医生往往无所适从。实际上，药品说明书和《药典》是具有法律效力的，医生按照其中任何一个开方都不会有法律风险。而用药指南则没有这样的效力，一旦出现问题，造成的后果要由医院和医生承担。

　　但如果医生仅仅依据药品说明书用药，患者又可能享受不到临床实践的新成果。　　

　　中国药学会副理事长、药学专家李大魁教授认为，“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥着重要的作用，它的存在在一定程度上是合理的。

　　李大魁说，在美国，食品和药品管理局（FDA）要求制药公司连续10年为其上市药品的适应症提供安全性和有效性数据。而药品上市后更改说明书，制药公司需要向FDA提供安全性和有效性数据。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改药品说明书。因此，药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息。但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道，证实了“药品说明书之外的用法”，这种用法在临床中往往会被广泛使用。

　　他举例说， 甲氨蝶呤在1988年第42版美国药典中规定用于治疗恶性肿瘤和银屑病。但临床实践发现，这种药还可以用于治疗类风湿性关节炎。直到1991年，第45版美国药典中才增加了这一适应症。

　　“但超范围用药的目的只能是为了患者的利益，而不是试验研究等其他目的。”李大魁强调，超范围用药必须有合理的科学理论基础。医生应对照临床研究资料，对注意事项、禁忌症、警告等信息的利弊加以权衡。超范围用药应听取医学专家的意见，或者得到上级医生、医疗机构的认可。

　　法律视角：超说明书用药没有依据

　　在处方药的说明书上都会有一句警示语：请按说明书服用或请遵医嘱。在非处方药的说明书上也有一句标识：请按说明书服用或在药师指导下使用。

　　中国药科大学国际医药商学院院长、药事管理学教授邵蓉说，全国的医生技术水平参差不齐，如果赋予其超越说明书用药的权力，患者所面临的风险可想而知。说明书上的警示语可以理解为在药品说明书规定的范围内按医嘱服药。

　　一位律师表示，如果医生超说明书规定的范围用药，一旦出现严重损害，则有可能面临法院直接判赔的风险。

　　他举例说，2004年4月，浙江省安吉县的陈某因意外伤害入院治疗，做颈椎内固定手术。术后第三天，医院发现患者出现右下肢深静脉血栓，将其转送到一家省级三甲医院治疗。在治疗血栓的过程中，因颈椎手术部位情况恶化，损伤延髓，两周后陈某因呼吸功能衰竭死亡。

　　办案律师在检索患者住院医嘱上每一种药的用药指征和用法时发现，医院在使用一种叫“思凯通”的药物时有重大问题。思凯通是链激酶的商品名。该药物说明书在“禁忌症”中标明，手术后两周内病人禁忌使用该药，因为会引发创口严重出血。法院合议庭经过合议一致认为，该案被告的过错与损害后果的因果关系已经明确，法院不需要医疗事故鉴定即可判决医院承担全部责任。

　　专家建议：一定要让患者知情

　　当前，在我国超说明书开方面临着种种困惑：医疗事故鉴定以说明书为准，法院按说明书判案，患者依据说明书投诉，院长告诫医生必须按说明书开方。但是，医生为了医疗需要有时必须超说明书开方。

　　一位律师认为，在临床上，药物超范围使用的合法途径是：在没有其他公认的更好的治疗手段的情况下，医师应告知患者药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，并经患者知情同意后，方可使用。 

　　李大魁也认为，不论医生超范围用药如何合理，“患者的知情权都是必须要保证的”。而是否签署知情同意书，取决于“说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的制度及用药目的。

　　北京医院药学部副主任胡欣和中日友好医院药学部副主任张相林介绍说，目前医院药事管理机构对医生超药品说明书用药没有硬性和专门的规定。但医院药事管理部门已经提醒医生，在超范围用药时要持谨慎态度。

　　胡欣说，目前医院降低这一风险最简便和最常用的办法是“告知患者”。 

转自健康报网

VIP病房存在合理吗？引发这个问题谈论已有些时日了，随着全国两会的召开，变成了一个不小的热点。

说句实在话，VIP病房的存在是因为它有市场需求。时至今天的中国已是市场经济的时代，医疗服务业也应该围绕市场经营，这是正确的。但是，这有一个市场细分问题。作为提供公益性基本医疗服务的公立医院，它的工作目标是人人享有基本医疗卫生服务，所以，VIP病房服务显然不适宜于在这些医院提供。那么，这个市场需求由谁来满足呢？那自然是民营医院发展的广阔天地。当然，公益性基本医疗服务的提供，也有一个档次和水平问题，它并不是设备陈旧、住院环境拥挤、服务人员短缺、技术水平拙劣的同义词。那么，为什么公立医院要建立VIP病房呢？挣钱是一个方面，另一方面就是满足领导需求。领导有个病灾要住院，既要环境好，又要花钱少，自己建的医院——担负公益性基本医疗服务、政府出资建设的医疗机构的VIP病房就发挥出来了。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。

点击查看：重症医学科建设与管理指南（试行）

医保三种制度如何衔接值得思考

全国人大常委辜胜阻

摘自健康报网2008.12.24

       这几天，医院门前的公安街正在大面积整修。道路需要维修，是因为沿着这条道走的人多了、时间长了，导致路面不平、路基破坏等，要修好它，让人们走的平稳、顺托些，是好事。

       又见修路，使我想起了2003年公安街重新铺油面，使我想起了2003年哪些事。前几天，到青岛参加了一个会议，遇见了临朐县人民医院的潘院长。他说我不懂政治，大伤了元气。当时，他的提示已使我想到了一些往事。但，至今我也不知道到怎么就叫“懂政治”！

       潘院长的评价和又见修路确实让我的大脑演了一些小电影。

        时间回退到1991年9月17日，服从组织安排当了急症科主任，大夫由我、李培吉、季玉亮、刘峰之、王培顺组成，护士长由宋兆会担任，护士有唐兰英、刘瑞兰、刘瑞华、宗宪芝等。这是我院急症科第三次重组，也是现在医院急救模式的初创期。那时候人们的工作热情真令人向往，个人奉献精神实在是让人过意不去，从不计较什么，内心里好像理所当然。记得当时一个晚十点左右的时候，来了三位有机磷中毒的患者，还没有召集抢救人员，就自然聚集了近三十位下班后的医务人员，只要知道信一定来，且互相转告。大家有序地分成三组展开抢救。那时候，无论是晚上下班后，还是节假日，只要有空总是到科里转转，看看病人，帮帮忙什么的，实在没事，看看业务书，学习学习，形成习惯，蔚然成风。

       1992年初，我又被任命为院长助理、改革办主任，兼任急症科主任。现在的经营管理办公室是当年的改革办与信息统计科合并而成的。当时的改革办的重要职能就是出台医院的方针政策，如同现今的“发改委”。在改革办担任主任期间，大的工作就是完成《医院综合目标管理条例》的编辑，也就是现在《医院管理通则》的母亲版。我的助手是当时的医院办公室秘书王长志，从1993年4月至9月初稿完成。1993年秋，不管什么原因，多年的愿望实现了，到天津医科大学第一附属医院神经内科进修，进修期间有幸见到了当时神经内科学界几位顶尖人物，陈世俊教授、杨露春教授、王安德教授等，他们的风范令人钦佩。进修期间过年回家，才知道医院经历了主要领导的更迭。进修回来后，被人告知：你所有担任的领导职务我们都查不到文件。言外之意就是，这些都是不能算数的。这真是令人啼笑皆非。这也是我主张职责权限必须清楚、文件化（长期授权要有红头文件、要有岗位描述）的情感由来。不过当时还真没拿着这些问题当回事，只是急切地想把自己所学的“满腹经纶”应用于实践。

       前几天，到病房看望小学同学的母亲，到医师办公室坐了坐。科主任很有礼貌的向科室的年轻大夫介绍我。他说：大家认识不，这是我们李院长，原急症科主任、老内科主任。介绍我的就是现在的内三科主任季玉亮，季主任。可是，他没有介绍我是原神经科主任。因为有些细节他不清楚。医院神经科学的形成与发展是我进修归院由哪些头衔变为普通大夫后，可谓历尽辛酸，艰苦营造的结果。随着医院神经专业规模的不断扩大，终于有了独立建科的条件，这也是对我的最大回报吧。在此，也衷心感谢那些鼎立支持我的兄弟姐妹们，是他们给了我信心和力量。1998年2月16日，院长办公会议决定成立神经科，由医院神经内科专业组和神经外科专业组组成，主任由我担任，印制了红头文件，神经外科组有王新法大夫负责，护士长由王会贞担任。但文件并没有下发各科室。事隔一日，1998年2月18日，我接到通知到区里谈话，任命我为医院副院长。这样，我做了文件上任命的一天正式神经科主任。当然，这神经科主任是换了人的。然而，我同样也没有接到免去神经科主任的正式文件。至于后来，不知什么原因，这神经科被更名为不规范的“脑系科”，成了“割了尾巴”的神经科。这些，同样令人啼笑皆非。

       2003年7月，公安街大修，铺柏油路面。那时我做了约半月多的“执行院长”， 详见《医院改革思路》。这个执行院长所履历的辛酸，现在已没有几个在职人员知道了，刘学华、藏怀超已退离岗位，盛勇早已到了外单位就职。后因我到市委党校培训，基于多种原因退去了执行院长一职（以后也没再设立）。等我2003年12月底培训回来，领导找我个别谈话，主要内容：你在担任执行院长期间，引起了医院广大职工的不满，威信扫地，赚得很“臭”。意思间是让我停职一段时间。让我一段时间不管事，没什么大不了的，无官一身轻吗！但，对我在出任“执行院长”期间，用威信扫地，赚得很“臭”来定论，确实对我不公平。更有趣的是在我实行改革期间，有些利益受到损失的人见了我都有些敌意。于是，2004年一年便清闲了起来。博客能写道今天，理应归功于那一伟大的决定。当时写了一篇文章叫《人格的凌辱》，发表在自己电脑制作的“网页”上，当时还自娱其乐地发表了新年贺词。遗憾的是我那破电脑，因为重装系统，置错了分区，把资料全消了，同时被消除的我认为重要的文章要数那篇《井冈山游记》了。那篇文章对当时发展中存在问题的思考至今已变得意义重大了。基于这次丢失资料的教训，后又遇到现在叫windows live spaces的博客，大喜！于是建立了真正的“网页”，发表的第一篇文章叫《论“谣”》，时间是2005年2月26日23点54分。

       又见修路，地理上的路现在大修了，这是一段医院人至今走了36年路！触景生情，我这心里的路也该大修了！

    本周门诊下午一上班，还没来病人，便飘然若仙般地走进一位姑娘。姑娘年轻，约二十岁左右，相貌姣好，面带微笑，手中拿着一个印刷精致的册子，背着一个较为简洁小皮包。在我一搭眼的印象中，便知十有八九，可能是推销药品的。

    姑娘进门略加寒暄后，便把手中的册子交给我，向我介绍她的的来意。果然是推销药品的，没等姑娘介绍完，我便急急的说：“你来推销药品，可是我说了不算。你应当找主任洽谈。”我便和她解释了我们医院新药品进入临床的管理办法。可是姑娘听得一头雾水，连忙说：“这种药已经进到你们医院了。”我略显有点吃惊，说到：“进来就好，进来就好。”我看着手中的药品说明书，问道：“这种药多少钱一盒。”“一盒30片，39块八。”

    我细细的看说明，姑娘在一旁用温柔的语气，自好像自言自语地说道：“开一盒，提给大夫八块钱。”这句话让我的视线立刻注视到了姑娘的脸上，急切地问道：“有这样的大好事？！真的吗？”姑娘还是那般地微笑，语气还是那般的动人。“你别担心，有统方的，我一般一月来一次，来的时候就和你结帐。你如果不放心，自己开的盒数自己记着点，到时候我来给你就是了。”我连忙说：“好！好！”一位患者走进了诊室，美姑娘向我微笑着离开诊室。

    这时我的视线又紧紧地望着病人，脑子里不停的轰鸣着：“看病难，看病贵！看病难，看病贵！……”

西安交大一附院新生儿死亡事件系严重院内感染事故

    新华网西安９月２７日电（记者杨一苗）记者从２７日下午召开的陕西省卫生系统医疗安全电视电话会上了解到，西安交通大学医学院第一附属医院近期发生的８名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。

    今年８月２８日至９月１６日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者９４名，９月５日至１５日，先后有８名新生儿患者连续死亡。９月２３日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，８名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。

    陕西省卫生厅在通报中说，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是西安交大一附院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。陕西省卫生厅决定，对西安交大一附院进行通报批评。

    陕西省卫生厅厅长刘少明说，这起新生儿死亡事件是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故，陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。

转自新华网/新华社会2008.9.27

编者按：这一起在医疗卫生事业改革讨论异常热烈的今天发生的严重院内感染事故，再一次为当今很注重经济效益、很轻视医疗质量的医疗机构敲响警钟，震耳欲聋。医疗机构不得不注重经济效益，但也不得不注重医疗质量。但现状是，往往因考虑经济效益而损害医疗质量的现象比比皆是，如医院院长对财权人权紧抓不放而对质量管理却置若罔闻、对不能直接产生经济效益的质量投资非常漠视、低素质医护人员充斥医护岗位、护士严重缺编、医疗质量管理人员缺编或管理手段落后等等。这次严重事故再次剧烈拍打着我们，让我们再清醒一点，医疗卫生事业改革到底要改到哪里去？！

　　健康报2009.3.25讯 （记者孙 梦）天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件发生后，卫生部立即派出专家组抵达天津市进行调查，根据卫生部和天津市专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示，该严重新生儿医院感染事件的发生原因系新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。
　　3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名入院诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性，北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。
　　据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
　　蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
　　事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。

卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报

卫医政发〔2009〕35号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。现将有关情况通报如下：

一、事件发生情况、主要问题及处理结果

2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，我部立即成立卫生部专家组，与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼保健院进行调查。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。调查中发现以下问题：

一是漠视工作要求，存在安全隐患。蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。

二是责任意识淡化，管理工作松懈。蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。

三是建筑布局不合理，基本条件不完善。该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。

四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。

五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

事件发生后，天津市委、市政府高度重视。天津市卫生局积极救治患儿，指导蓟县妇幼保健院进行彻底整改，并开展全市医疗机构的全面检查。蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。天津市卫生局已将该事件通报全市。

二、举一反三、引以为戒，加大医疗安全管理力度

蓟县妇幼保健院发生的严重新生儿医院感染事件，反映出卫生行政部门监管不力，医疗机构有法不依、有章不循，特别是管理者及医务人员欠缺医疗安全意识，忽视工作要求，规章制度和工作规范执行不力，措施不实，在保障医疗安全方面存在严重缺陷。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以此为鉴，汲取教训，堵塞漏洞，切实加强管理，防止类似事件重复发生。为此，我部再次重申以下工作要求：

（一）增强责任意识，提高工作执行力。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从保障广大人民群众健康权益的高度，提高责任意识，强化执行力，切实加强医疗质量和医疗安全管理。卫生行政部门要加大对各级各类医疗机构的管理力度，保证医疗机构落实我部有关医院管理和医疗安全的工作要求，减少医疗安全隐患，防范不良事件发生。

（二）加强医院管理，确保医疗安全。各级各类医疗机构要切实加强医疗质量和医疗安全管理，加强内涵建设。特别是妇幼保健院、妇产医院、妇儿医院以及设有新生儿科及新生儿重症监护室的医院要从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿感染事件及蓟县妇幼保健院新生儿感染事件中汲取教训，加强建设和管理，进行全面评估，梳理问题，排查隐患，完善制度，强化措施，保证科室设置符合其功能和任务需要，确保医疗安全。

（三）强化院感防控意识，提高工作应对能力。各级各类医疗机构要高度重视医院感染管理工作，切实加强医院感染防控措施，完善医院感染暴发事件报告和应对机制，强化人员医院感染防控责任意识和工作能力，能够及早发现问题，及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。

（四）规范行政审批，加大管理力度。各级卫生行政部门要严格按照《医疗机构管理条例》及有关要求履行管理职责，切实加强辖区内各级各类医疗机构的管理，严格审批医疗机构诊疗科目，不符合条件的不予批准。

各级卫生行政部门要围绕医疗安全的关键环节加大管理力度，对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作进行全面检查，及时发现问题，予以纠正。要建立医疗安全管理责任制和责任追究制，对违法违规，有令不行、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构要严肃查处、公开曝光。我部将在全国范围内组织开展医院感染专项检查和不定期抽查，并对检查结果进行通报。

二ＯＯ九年四月十五日

蓟县妇保院院感事件中的“人祸”

□本报记者 孙 梦□
　　近日，卫生部向社会通报了半个月前发生在天津市蓟县妇幼保健院的院内感染致新生儿死亡事件，相关责任人受到了撤职处分。提起发生在新生儿室的医院感染，人们不禁联想到去年西安交大一附院的严重院感事件。新生儿感染是否是院感控制的“软肋”？此次院感事件又暴露出医院管理的哪些盲区？
　　暖箱里发现头发丝
　　此次卫生部派出的调查天津市蓟县院感事件的一位专家告诉记者，蓟县妇幼保健院的病房楼是去年9月才启用的新楼，楼道、房间完全可以用窗明几净来形容，病房面积、床间距也都没有问题，“硬件条件好到让人羡慕”。但是，专家在看了5间大病房后发现，房间里没有洗手池，即使是在新生儿重症监护室里也没有洗手设施，更没有速干手消毒剂。在此次感染事件的“肇事点”——暖箱里，用肉眼就可以看到由于擦拭不彻底而遗留在边边角角的灰尘和头发丝。
　　据这位专家介绍，在蓟县妇幼保健院，暖箱消毒只在每个孩子治疗结束时进行一次；对于用做物品表面擦拭的毛巾，医院也没有进行正确的消毒和灭菌。
　　在北京儿童医院，该院新生儿内科病房护士长马爱萍告诉记者，医院对感染管理有严格的制度和流程，除了日常消毒，每个星期还要将暖箱拆洗一回。清洗的时候，护士把能拆的零件全部拆开，擦拭时使用的是由医院统一消毒的毛巾。在每个患儿结束治疗时，还要进行终末消毒，患儿们穿过的衣物和所有使用过的设备、床垫、用品都要进行消毒处理。
　　据专家介绍，即使是母婴同室的病房，床单也要每天更换，再由洗衣房统一清洗、消毒。而在蓟县妇幼保健院的母婴同室病房，专家们看到，妈妈们就穿着自己的毛衣、毛裤躺在床垫上，没有床单，孩子们用的也都是自家的包被。专家们询问了医院的医护人员，她们说工作服一周才换一次。
　　在北京儿童医院新生儿重症监护室，记者看到，每个病房里都有两个水池，一个是医务人员的洗手池，另一个是宝宝们每天早晨洗澡的专用池子。每个病床的床头都配有一瓶速干手消毒剂，每个床边还都挂着一个听诊器，以避免交叉感染。记者还看到，在每个暖箱上面都贴有护士制作的无菌操作温馨提示牌，用小宝宝的口吻提示医务人员接触他们前后必须洗手。
　　无菌病房可随意进出
　　在北京协和医院和北京儿童医院，记者提出进入新生儿重症监护室的要求都遭到了婉拒。北京协和医院的工作人员说，除医院新生儿室的医务人员和特殊检查人员外，一般人不能进入新生儿重症监护室。据了解，为保证环境洁净，北京协和医院要求新生儿重症监护室医护人员所穿的工作服必须每天更换一次；进入病房之前，医务人员要戴口罩、换鞋、更衣，并要严格洗手消毒，“就跟进手术室一样”。
　　而在蓟县妇幼保健院的新生儿病房里，家长可以留宿。为了节省床位费，甚至在3张床上挤坐了6位家长。另外，新生儿室里还有成人康复的房间，和新生儿收治在一起的是成人脑瘫病人。
　　事件发生后，6名受到感染的患儿被转到北京儿童医院治疗。其中一名孩子的奶奶曾表示：“在蓟县，我们随时都可以去暖箱看孩子。这里（北京儿童医院）只能在探视室的电视上看孩子，不能进去看。”
　　按照卫生部对新生儿室建筑布局的要求，新生儿室里应设置隔离室来放置明确感染的患儿，然而蓟县妇幼保健院却没有明确设置隔离病房。在北京儿童医院新生儿重症监护室，记者在隔离室见到了蓟县院感事件中唯一的幸存者。据值班医生介绍，孩子现在的生命体征比较平稳，能吃奶，呼吸、血液循环稳定，血象等指标也已明显降低。
　　奶瓶成细菌孳生地
　　根据环境卫生学和卫生部对于感染控制的要求，新生儿要有专用的洗澡和配奶区域，洗澡过程要由护士操作以保证洁净，奶瓶、奶嘴也都要经过高温灭菌。据北京儿童医院配奶室的工作人员介绍，该院所有用奶都是按照医嘱和病房要求在配奶室统一配置，奶瓶和奶嘴也都在配奶室集中清洗消毒。配奶时，首先要将奶瓶灭菌，再对鲜奶进行高温蒸煮，装完奶之后再进行第三遍消毒，每次给患儿喂奶之前半小时由专人专车送到病房。
　　据调查组专家介绍，蓟县妇幼保健院没有设置单独的洗澡区和配奶室，新生儿的奶瓶和奶嘴就放在病房的抽屉里，护士用开水烫过后直接给孩子配奶，喂完奶后再烫一下就收起来。专家在现场几个暖箱的旁边都看到了装着孩子没喝完的水或奶的瓶子。“奶瓶里剩下的奶或水形成了一个湿润的环境，容易造成细菌孳生。”调查组专家说。
　　院感防控形同虚设
　　据卫生部相关业务部门的人员介绍，近年来，妇幼系统医院感染问题成了令管理者头疼的“软肋”。
　　根据对全国1990年~1993年发生的37起医院感染流行事件的统计，新生儿感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部为新生儿感染。去年，上海市一项针对3517名新生儿的调查显示，这些孩子的总发病率达171％。，其中由感染导致的占90%。
　　据专家介绍，导致此次蓟县院感事件暴发的因素中，除了新生儿免疫功能差、对病原体普遍易感等客观因素外，一个重要的主观原因就是医院对于感染防控的漠视。调查组人员说，蓟县妇幼保健院的新生儿室和新生儿重症监护室一共有31张床位，但只有9名护士，而且新生儿重症监护室和大病房用的是同一套人马，人手严重不足。这直接导致为孩子换尿布、喂奶、量体温等工作有时要依赖家长来完成，手卫生难以保障，大大增加了感染发生的几率。
　　另外，根据要求，新生儿室消毒隔离规章制度应由各医院参照卫生部标准并结合自身情况具体制定，而蓟县妇保院仅把卫生部的文件直接变为医院的规章制度，没有细化措施。同时，该院负责医院感染的只有一名兼职人员，督导工作有名无实。
　　妇保机构职能应尽快回归
　　事件发生后，记者在蓟县妇幼保健院的网站上看到，在这家二级专科医疗机构的业务范围中，竟然包括了甲状腺、胃癌等外科手术及脑病康复、医疗美容等多项综合医院才开展的医疗项目。
　　蓟县的情况并非个例。目前的确有不少妇幼保健机构和疾病预防控制机构通过扩展医疗项目来扩大业务范围。据有关专家介绍，目前我国虽然没有对妇幼保健机构开展综合诊疗项目的行为作出禁止性规定，但妇幼保健院作为主要提供基本公共卫生服务的机构，80%的业务职能应是孕产妇围产期保健和新生儿保健。然而，由于一些医疗项目能带来更快更多的经济利益，许多妇幼保健机构争相盲目开展，导致儿科短板逐步显现。因此，妇幼保健机构尽快回归业务职能已迫在眉睫。
　　此次蓟县感染事件还暴露出该院在临床诊疗技术上的薄弱。据了解，几名孩子在出现发热、血象升高等感染初期的症状时，该院均是按照新生儿缺氧和缺血性脑病进行诊断，耽误了宝贵的治疗时间。
　　条块分割带来监管盲区
　　记者在采访中了解到，在这次蓟县妇保院院感事件中，显现出来的还有依照行政关系形成的部门条块分割导致的监管漏洞。
　　据介绍，目前医政管理的文件在县级以上综合医院是畅行无阻的，但是对于中医院、妇幼保健院、社区卫生机构等机构的监管，从“条”上来说单有一条线，像医院感染管理、用药检测等医政系统的文件，虽然明确注明“各级各类医疗机构遵照执行”，但事实上在一些专科医疗机构存有盲区。
　　蓟县妇幼保健院就曾表示，该院没有收到过西安交大一附院院感事件的通报。日前，记者致电部分省级卫生行政部门，就各地妇幼系统对医政系统文件的落实情况进行询问，发现这样的情况确实存在。
　　陕西省某妇幼保健院的负责人说，他们医院关于合理使用抗菌药物的文件就是从网上下载来的。他表示，对自己所在的医院而言，如何对新生儿施用抗菌药物，这些看似不相关的文件实际上很有指导意义。 

来源： 健康报

    今天突然感到自己很幸福。这一幸福感的产生源于今天要参加一个学术会议，由此而联想到的是——为什么找我问诊的人特别多？是因为我水平高，扪心自问显然不是，是因为我有特权，虽然做医院的副院长，我不是实权派，更谈不上特权。那是为什么？我认为可能原因有二。一是我做门诊，科室并没有给我下达什么经济啊数量啊等指标；二是因为我不是实权派的副院长，那些药品商啊器械商啊等“商人”不会骚扰我。基于上述两个原因，在我给人们诊查时，心情特别轻松，完全根据我对就诊者病情的医学判断实施诊治操作，好像真有在做“医生”的感觉。

公立医院因历史的和现实的原因，存在着两大难题，被视为顽症。

一是，“人治”理念使人们失去了正确的事业奋斗目标。医院多没有为人们设置透明的职业生涯设计，人们在非经济利益获取上，往往是院长一句话。

二是，直接与经济利益挂钩的医院分配政策，使人们失去了正确的学术准则。凡事“钱”字当头，在医疗、护理等技术问题上学术服从于“钱术”的情况大有所在，有时甚至违背技术要求，直至道德和良心准则。

      质量检验是保证产品合格的必备手段，包括使用后的跟踪检验。从医院的情况来看，产品检验的质量意识并不很强，有些甚至十分薄弱，或者直接违反法律规定要求。每到质量监督部门对医院进行年检时，会把自己的设施/设备通过数量少报、封藏、关门等方式躲避检测，有些院领导还因此而夸夸其谈其大有能耐。

      当然，这也不能全部怪罪于医院的质量意识不强，其中质量监督部门所规定的质量检验收费标准过高是主要原因之一，如一个氧气流量表，表的价格也不过百十块钱，而检验价格确是九十元左右，真让人不可思议。

      但是，这损害着地是病患者的利益，他们在这种不可信赖的设备/设施上查来查去、接受治疗，存在着极大风险。

质量经营策略是现代医院的抉择

“左手监督右手”属无效管理

　　近日，某省卫生厅拟定的《关于实行医务人员医德考评制度实施办法（试行）》（讨论稿）中提出，该省将加强医德医风建设，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，为每一位医务人员设立“医德档案”，提高医务人员职业道德素质和医疗水平。 在医患矛盾日益突出，医德已成为社会关注热点的今天，为了拯救部分医务人员渐行渐远的医德，有关部门开出建立医德档案这一药方，用心不可谓不良苦。然而，在笔者看来，存在着悖论的医德档案可能成为医疗机构自娱自乐的独舞。
　　这一悖论在于，医德档案源于医疗机构和医生自我记录、自我评价，而缺乏患者参与，如何能保证它的公正性和客观性呢？卫生部和国家中医药管理局2007年12月19日联合下发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》，医德考评由自我评价、科室评价和单位评价三个步骤组成，恰恰缺乏了最重要的患者和家属评价这一环节。这种自己记录自己、被服务对象反而没有发言权的医德档案，显然是一种左手监督右手式的无效管理，无疑是靠不住的。公众和社会不认可，缺乏约束力和公信力，最终可能沦为医疗机构的自我表演。退一步来说，即使将医德考评归到医疗主管部门，显然也是不合适的。因为在我国现行医疗体制下，医院及其主管部门关系如同“父子”，这种情况下的医德考评仍然无法让人信服。
　　从扁鹊华佗时代开始，我们医务界就不乏理想的标杆，而实践证明，理想的标杆要靠制度来支撑和保卫。在市场经济的背景下，不能仅仅希望通过建立医德档案来约束医生医德。当前医德的滑坡，其实与广大医务人员的自身素质和职业道德没有多大关系，而是现有医疗体制和经营机制导致的恶果。医患矛盾最根本的原因就在于，医疗机构在创收思维下的逐利行为引起的医生拿提成、收回扣、药价虚高等问题。当医务人员的工资、奖金都与医疗服务收费直接挂钩时，任何的道德劝说都是徒劳的。不从机制和制度改革入手，医生医德无法有根本性的提升。我们更期望的是，政府相关部门和医疗机构通过制度建设，对医院机构和医生违规行为严格问责，用体制的力量消除医院牟取暴利的侥幸心理，借制度留住医生的医德。

转自《健康报》2008.9

医改模式/城乡卫生一体化管理

         近来，从朋友们对我的博客网站（医郎亭）浏览情况看，很多人关心医院托管经营和我们坊子区医疗改革的做法。为了让大家更多地了解情况，更好地把握本质，我感到有必要、有义务、有责任写一篇较为详实、准确的资料呈献给大家，供大家在考虑医疗改革时参考。

        关键词：医疗模式 托管经营 城乡卫生一体化管理

        关键人物：潍坊市坊子区卫生局局长，吴叙国。

        人物简介：吴叙国局长是潍坊市坊子区现任科级领导干部中资深人士，从农村基层开始干起，后历任文化局、计生局、教育局、卫生局局长，为人正直厚道，处事公平公正，廉洁勤政，淡泊名利，对工作兢兢业业，扎实能干，创新性强。

        前记：事情应追溯到2002年。2002年《医疗事故处理条例》和最高人民法院司法解释的出台，极大地激发了公民在接受医疗服务时的维权欲望，于是大量的医疗纠纷/官司是医疗机构不得不面对的事实，社会的抱怨应声而起。2005年7月底，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”在当时那种背景下，可谓一石击起巨大浪，并引发了高层人士激烈讨论，“看病难、看病贵”便浮出水面，“看病难、看病贵”成为第一位的社会焦点难点问题进入了中国高级决策层。2006年10月23日胡锦涛总书记在中央政治局第三十五次集体学习中的讲话应被看作是我国进行新一轮医疗卫生事业改革启程点。

         下面我想从五个方面就坊子医改模式进行介绍。

      一、2006年坊子区医疗事业的基本状况

         2006年，坊子区共有二级医院1家，乡镇卫生院5家，诊所（村卫生室）300余家。个体诊所（村卫生室）的执业者为原“赤脚医生”和新毕业自费生，普遍存在着技术低下、设备简陋，看错病、用错药、打错针、治死人的情况时有发生；乡镇卫生院由于政府财政投入逐步减少或终止，致使医疗设备得不到更新，医护用房条件差，职工工资欠发、福利待遇不能落实，专业技术人员外流，内部管理不规范，失去群众信任，业务量极度萎缩，处于瘫痪或半瘫痪状态；二级医院——潍坊市坊子区人民医院技术力量和设备资源虽然较有实力，但由于业务量逐年萎缩，病员量少，造成资源闲置和浪费现象，呈现出供大于求的状态。各自为了生存与发展，特别是乡镇卫生院与区医院展开了恶性竞争，镇街卫生院应转院的患者得不到及时的转诊，在区医院治疗后需要转到镇街卫生院康复的也不下转。

       二、坊子医改模式是多种利益博弈的结局

         新型农村合作医疗试点工作在坊子铺开始于2005年，下半年正式启动，但鉴于上述的现状，效果很不满意。这使得吴叙国局长陷入沉思，翻阅资料查找对策中发现了一篇有关医院托管经营的介绍，茅塞顿开，便于区医院商量托管事宜。区医院认为这是一个拓展业务、摆脱困境的好机会，基于各种医疗保障制度的属地化管理，医院服务范围将主要局限于本区范围内，实施托管经营，将会最大限度地收留区内病员。吴局长与一个处于瘫痪状态的乡镇卫生院所在镇的镇领导探讨此事，镇领导十分赞同，甚至求之不得。镇领导认为，自从实施新农村政策以后，镇级财政已十分拮据，无力经营卫生院，这使得新农合政策无法在本镇有效实施，镇医院有区医院托管，能够快速激活镇医院，以履行其应有的使命。于是吴局长一方面组织多次研讨会，一方面向区级领导汇报自己的想法，最终向区委区政府递交了关于坊子区医疗卫生事业改革方案。区委、区政府很快下发了《关于全面推进卫生管理体制改革，加快卫生事业发展的意见》。

       三、具体做法

         坊子医改模式的含义是：建立以政府为主导、区医院为龙头、社区卫生服务中心（镇街卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的城乡卫生一体化管理模式。

         基本做法是：由区医院与相关镇（街道）签署托管合同，对全区所有乡镇卫生院实施托管经营，原医院称谓、债务仍以原形式保留，区医院在原医院基础上实施改造，并投入管理人员、技术人员和部分设备，挂牌为相应镇（街道）的社区卫生服务中心，进行全托管经营，实际上这就是“海尔吃休克鱼”的做法。新成立的“社区卫生服务中心”在区卫生局的统一规划下，建设各自范围内社区卫生服务站，并作为中心的班组实施管理。整个网络体系医院按照《坊子区人民医院社区卫生服务中心管理通则》运行。

       四、主要成效

         我们往往用病员量的多少和经济效益的孬好来判定是非。就实际而言，无论是镇医院，还是区医院实施新农合政策之后，病员量都有所增加。据最新统计，区医院住院病人中55%为农合病人；社区卫生服务中心住院病人中71%为农合病人。这不是坊子医改模式的实施结果，而是国家保障政策的结果，因为其他没有实施坊子医改模式的以农民人口为主的地区大部分也有这种局面。那么坊子医改模式的主要成效是什么呢？我认为最突出的就是有效的整合了医疗资源，其中包括：一是较好地实现了人力资源的上下交流；二是较好地实现了资源共享，包括技术、设备、人力资源等；三是较好地实现了病人按照病情实施双向转诊。目前的结局是最大限度地满足了坊子公民的就医需求，最大限度地实现了满足了政府发展医疗事业的愿望，并使得医务人员的工资、奖金和福利待遇得到了保障，达到了“群众、政府、医院”三赢的效果。

       五、值得探讨的问题

         不可否认，坊子医改模式很好地破解了吴叙国局长的难题。我认为，这个模式是不完善的，是存在问题的，这些问题现在已经、有些会在将来显现出来。

         一是，医疗事业是走计划经济的道路，还是走市场经济的道路。这个命题必须回答。我认为，在构建基本医疗服务体系解决公民基本医疗需求方面，可以采取计划经济手段，特别是在不发达地区，那是必须的，基本框架——坊子医改模式。这种模式并不新颖，改革开放前就有稚形，只不过那时使用的政治手段，现在加入了经济手段而已。但这条路的最大弊端是垄断，行业垄断所带来的痼疾在此就不必细言了。这是要解决好的问题，不然将会把医疗事业从一个深远抛向另一个深远。

         二是，坊子医改模式是纯行政干预的结果，具有极大地不稳定性。坊子医改模式实际上是行政拉郎配，只不过是短暂的符合了多方心愿而已。就托管而言，签署合同5年，为什么5年，因为这是一个任期，过了这个任期，走马换将，各有各的主张，各有各的神通，接下来合同是否续签到时还将两说。也可能做得更好，也可能各奔东西。这将呼唤坊子医改模式的法制化，最直接的解决办法就是公立医疗机构资产集团化，将县、乡、村三级卫生机构的资产全部上划为区级资产，统一经营。如果是这样，现在的坊子医改模式将是极其不成熟的。

         三是，现行模式下，县、乡两级医院利益纷争已经显现出矛盾端倪。作为医院人来讲，接受改革的驱动力只是经济利益使然。当时乡镇医院十分贫穷、困难，他们都在翘首盼望能过上好日子。托管经营后，各乡镇医院迅速扭亏为盈，医务人员有了工资，有了奖金。但是，那个合同中的6不变原则，尤其是员工身份和待遇不变的原则成了乡镇医院医务人员的枷锁。我们经济条件好了为什么不能发全工资，为什么不能和区医院人一样享受同等的福利待遇？假如我们积攒的钱多了，能不能把我们的医院建设得更好？区医院说，你现在好了是我们支持的，我们要收回投资等等。政府说，区医院挣的钱不能只顾你们自己，你们要将乡镇医院发展的更好。如此种种，使得“以区医院为龙头”这个龙头式管理思路受到巨大冲击，它将急切的呼唤法人治理结构的出现。

        四是，其他方面。现行体系的运行还没有规范开展公共卫生服务全面履行社区卫生的职责。再者，体系并没有与其他保障体系良好衔接，如城镇职工医疗保险实行自己的一套办法。

医学教育临床实践管理暂行规定

第一条 为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国高等教育法》制定本规定。

第二条 本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动。

第三条 本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。

医学生是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。

试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。

第四条 临床教学基地是指院校的附属医院以及与举办医学教育的院校建立教学合作关系、承担教学任务的医疗机构，包括教学医院、实习医院和社区卫生服务机构等。

临床教学基地的设置必须符合教育、卫生行政部门的有关规定，必须有足够数量的具有执业医师资格的临床带教教师。

第五条 临床教学基地负责组织医学生的临床教学实践活动，为实施临床教学实践活动和完成教学任务提供必要的条件，维护临床教学实践过程中相关参与者的合法权益。

第六条 相关医疗机构是指承担试用期医学毕业生临床实践任务的医疗机构。相关医疗机构负责安排试用期医学毕业生的临床实践活动，确定执业医师作为指导医师，对试用期医学毕业生进行指导。

第七条 临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。

临床教学基地和相关医疗机构有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。

第八条 临床教学基地和相关医疗机构应加强对医学生和试用期医学毕业生的医德医风及职业素质教育。

第九条 临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准，承担临床教学和人才培养任务的执业医师。指导医师是指经相关医疗机构核准，承担试用期医学毕业生指导任务的执业医师。

第十条 临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。

第十一条 临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。

第十二条 医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

第十三条 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。

第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

第十五条 医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

第十六条 在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。

因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

第十七条 医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。

医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

第十八条 护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。

第十九条 本规定自2009年1月1日起实行。