以人为本，提高人民生活水平，使人民安居乐业，即解决民生问题，始终是政府的重要职责。 “学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”是民生问题的基础性要求。

我们国家自改革开放以来，人民生活水平有了很大的提高，在摆脱贫困、满足温饱的人口比重大幅度提高的同时，人们生存的价值理念和期望值也有了大幅度的提升，这与相对置后的人民生活保障水平形成了矛盾，且大多比较严重。“看病难、看病贵”成为全社会关注的热点难点问题，成为当今社会的突出矛盾之一，其标志着“病有所医”这一民生的基础性社会要素没有满足人民的生活需求，标志着医疗事业的现状与人民健康需求之间存在着比较严重的不适应。

目前，围绕解决“看病难、看病贵”问题，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标而展开的新一轮医疗卫生事业改革已经展开。本文通过探讨“看病难、看病贵”的成因，认为医疗机构经济制度没有法制化是问题的关键之一，它决定着医疗改革成败，并就此提出了一些解决办法。

一、改革开放以来，医院人的不懈努力使得医疗事业取得了长足进步

改革开放使医疗事业发展展开了新的一页。但是，发展源动力来自医疗机构自身，成功的条件是人民的富裕和宽松的发展政策。让我们对潍坊市县（市、区）级医院改革开放以来的发展史进行一下回顾。

（一）医改的动力来源于医疗机构自身

改革开放涌现了一批精英人物，成就了一批改革家。改革之初，百废待兴，他们紧紧围绕医院怎样发展、医务人员怎样发展——吃上饭、吃好饭的问题展开探索，可谓绞尽了脑汁，想尽了办法。

实际上，医院是随着国有企业改革的路子走到今天的，奉行的是“事业单位企业化管理”。

首先，自己砸掉了自己的“铁”饭碗。医院要发展，怎么办？上世纪80年代初，先是有人提出了“发展靠国家，吃饭靠自己”的口号，此后医院人有了奖金，虽然与现在比起来实在不算什么。上世纪90年代左右，又有人提出“自负盈亏、自我发展”的口号，医院的发展更是日新月异，再加上从企业、军队等转向社会的各类医疗机构，更显逐鹿纷争景象。

跨世纪阶段，提出了“政府要转变职能”的要求，所谓“政府要有所为，有所不为”，对一些“政府管理不了，也管不好”的事情，让“市场去做”。于是，医院被作为“管理不了，也管不好”之一，进一步掐粮断奶，部分医院开始以拍、买、股等方式开始改制。

（二）医疗技术水平的提高、医院规模的扩大对医疗事业做出了的突出贡献

医院发展所做出的最大贡献，莫过于医疗技术的提高和规模扩张。两者大致上是交替进行的。

医院的生存和发展必须要有懂医疗技术的人才。20世纪80年代前后，技术力量相对薄弱和房屋设备陈旧落后是医院的基本特征。医院开始大规模的通过外派进修的方式培养人才，而人才得到培养后，房屋、特别是技术设备不适应技术的发展就显得十分突出。这时医院人采取的是“多方筹措资金和滚动式发展”的路子，开始了第一轮大规模的更新改造，可以说基本达到了旧貌变新颜的效果。这一轮改造大约在20世纪90年代初结束。

第二轮改造的触发因素是医院间竞争的加剧，医院人都想提升自己的实力，扩大医疗服务的辐射范围，提出了“人无我有、人有我优”的口号，大力实施“院有品牌、科有特色、人有专长”治院方略。这次改造，应称为“行业升级”，因为它涉及到了医疗技术、住院环境、服务礼仪等诸多方面。医疗技术进一步提高，导致大型医疗设备的添置或更新换代；住院环境更加舒适，病房建设向宾馆化发展；服务礼仪方面主要按照酒店餐饮业的要求进行。这一轮升级约在本世纪初结束。

现在第三轮升级改造正在如火如荼地进行着，这一次主要以规模扩张为主要特点，医院都在建设门诊/病房大楼，有的甚至整体新建。

通过对潍坊市县（市、区）级医院的改革发展史的回顾可以看出，改革开放以来，医疗事业的发展是医院内部驱动的结果，走的是“国有民营”式的自主发展道路。这条道路被1997年1月15日颁发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》所确认，并不断完善起来。

二、看病难、看病贵的起因

“看病难、看病贵”的根本原因是医疗事业的现状与人民健康需求的增加不相适应。

首先是看病难。当前我国医疗事业的发展还很不平衡，在欠发达地区、偏远地区缺医少药的现象确实存在，潍坊市这一情况已经基本缓解。那么是否存在着看病难问题呢？答案是肯定的，特别是在农村，主要表现为缺医。农村卫生室（所）具有执业医师资格的大夫不到10%，他们往往不能正确地解决病人的疾病痛苦，满足人们的健康需求。乡镇卫生院缺乏优秀技术人才和设备缺乏或陈旧落后的基本状况仍然没有根本性好转。

看病贵，这是一个经过比较而得出的结论，这其中有合理因素，也有不合理的成分。合理因素包括：物价上涨、人力成本增加、药品/器械/设备更新换代、新技术的应用等，这些自然是不可避免的，应正确应对和消化。不合理因素成因复杂而隐匿，主要是相对模式化的医疗机构经济运行模式，它对实现医疗事业改革目标起巨大破坏作用，是要解决好的关键问题。

（一）医院内部自主经济运行机制形成

从医院改革开放以来的发展轨迹看，医院的经济运行是自主的、类市场化的，包括技术发展和规模扩张等，医院人无时不在追求着经济利益的最大化。

为了刺激医院人追逐经济利益的活力，长期以来形成基本模式化的经济运行机制。这个模式的激活动力在于1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。《决定》指出：“卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。”《决定》还指出：“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革，运用正确的政策导向、思想教育和经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。”那时，这个运行机制到底是什么样子？怎样利用经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员积极性？没有模式借鉴。这使得拥有经营自主权的医院人进行了积极大胆试水，经济杠杆撬动作用得到了充分发挥。经济指标、数量指标、成本核算、结余提成、单项提成等一整套奖金计算办法成熟而固化了下来，形成了当前医院内部经济运行机制。

（二）追逐经济利益情节的沉迷和过度化

医院经济运行机制的形成，使医院人明确了怎样挣钱、怎样能挣到钱，这极大地调动了医务人员的积极性。大量的医疗设备/器械/药品需求，使经销商也看准了商机，想尽一切办法向医院渗透，医院人笼罩在浓厚的商业气息中。医生掌握着使用权，供应商提供着产品，医院人追逐经济利益的情节变得沉迷和过度化了，促成这种局面形成的条件有三个。

1、医疗服务信息不对称

人们在获取医疗服务的自始至终，对自己到底存在什么样的健康问题，严重程度如何，采用什么样的治疗措施才比较恰当，吃什么药，打什么针，用什么材料，做什么手术，等等一切，皆不十分清楚，只有无奈地相信大夫的判断。虽然，有时候找到熟人，也无法根本改变。这是医疗服务行业的特殊性决定的。

2、商业回扣行为的蔓延

设备/器械/药品回扣，由于数额较大，十分诱人。拿回扣，有时候并不违背良心，因为患者总是要用的，商家给回扣，不拿白不拿。然而，这些带有回扣的药品、耗材多半价格昂贵。像一些经典的普药、材料是没有回扣的。

3、医院经济来源

药品差价收入是医院经济收入的重要来源，综合各类医院看，约占40%左右，这也是医院管理者对医务人员接受回扣的行为不愿意正面应对的原因之一。设备检查是医院获利的另一重要途径，设备检查的单项提成是调动医生积极性的有效手段。

以上三个方面，造成对患者的过渡医疗，使患者受到无为的经济损失。这些损失，患者是很难明辨的，有时是被迫自愿的，合理用药、合理检查、合理治疗的要求处于尴尬境地。

三、医疗事业不适应人民健康需求的现状，要求政府促使医疗事业经济管理制度法制化

医疗事业的现状是医院人谋求自身发展，通过内部驱动，采取国有民营方式的结果，利益出发点在医院自身，即医疗服务的供方。而新一轮医疗事业改革的目的是通过着力保障和改善民生，让全民共享我国改革发展的成果，利益的出发点在人民，即医疗服务的需方。于是，从经济角度讲供需双方的利益必须要达成一种契约。需求方希望用有限的资金，最大限度的满足自己的需求；而供给方当然是要获取更大的经济效益，实现自己更好的发展，两者之间的代言人都是政府。这样政府在经济方面对医疗事业继续像以前那样采取放任自流的管理态度，显然是不现实的了。一方面，政府通过建立各种社会保障体系，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、特困人群救助制度等，实现人人享有基本医疗服务，初衷是谋求医疗事业社会效益最大化的，不允许承担基本医疗服务的机构因追逐经济效益，使这个体系受到伤害。另一方面，医疗事业也要生存和发展，才能使这些政策得以实现。所以，在法制水平上建立医疗机构经济制度是必须的，就基本医疗而言，我认为以下问题必须要得到解决。

（一）明确医疗事业发展思路，使医疗机构宏观经济管理法制化

什么是基本医疗？不是本文讨论的内容。医疗服务管理十分丰富，但大都是仅限于技术和职业道德方面的要求。进行医疗事业改革，解决人民基本医疗问题，从宏观经济管理上来讲，目前存在着法制水平上的制度缺失。

1、基本医疗服务体系如何建立。过去，医疗机构的发展思路是自身的无限扩张，打造品牌，实现一流，同时也是无序的。现在，要建立结构层次清楚、功能分工明确的基本医疗服务网络体系，以实现基本医疗服务的有序提供。这个医疗服务体系由谁来规划？这很明确，是卫生行政部门。如何规划？无法可依。前几年，引入市场机制，依靠市场规划。卫生行政部门只管准入，达到条件批准，是否有必要设置，完全依靠市场的竞争，自生自灭。现在虽然有一些规划的指导意见，多半不明确，实际操作中随意性较强，而且这些“指导意见”政出多门，管理部门利益争夺，各自为政，如城镇职工基本医疗定点服务机构的确认，就是一个例证。

2、提供基本医疗服务的医疗机构的举办。提供基本医疗服务的医疗机构由谁来举办，这是一个理论问题，也是一个实践问题。首先，基本医疗服务是政府购买，人民共享，带有明确的公益性。政府财政支出也是有限度的，要想利用有限资源，满足人民的基本健康需求，所以要求提供基本医疗服务的机构是非营利性的。作为非营利性组织必须遵循三项原则，即公益性原则；不分红原则；财产回归社会原则。用这些原则来衡量现在的所谓“民营医院”，有多少符合非营利性组织要求呢？但又有几家属于营利性医院呢？就现在实际的运行情况来看，按照非营利性组织要求经营的主要是公立医疗机构。在这种情况下，提供基本医疗服务的医疗机构由政府举办，是比较稳妥的，特别是欠发达地区、偏远地区等兴办医疗机构“不挣钱”的地方，那是非政府举办不可的。当然，不以营利为目的的民间资本以捐助、慈善基金的方式注入公立医疗机构，并参与管理是十分有益的事情，像浙江邵逸夫医院。

（二）明确公立医疗机构的经济利益，使其微观经济管理法制化

建立基本医疗服务体系标志着公立医疗机构一味追逐经济利益，自身无限制膨胀的时代已经终结，也意味着院长负责制延伸为院长一人说了算的管理方式的终结，它必须与当今建设的基本医疗制度相适应。公立医疗机构作为社会公共资源，如何进行管理已经明确地摆在了政府面前，建立公立医院法人治理结构，科学地评价、约束公立医疗机构行为，确实建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制，应是政府破解的课题，将单方面对经济利益的追逐变为明确的法制化要求，实现效率和效果的统一。

1、建立公立医院经营管理制度。公立医院虽然是由政府举办，但在具体经营上可以引入市场机制，并形成法人治理结构；政府管理部门通过建立明确的考核奖惩办法，对医院实施监督管理，实现资产所有权、经营权、监督管理权彼此分离。

2、建立新型公立医院分配制度。明确界定医疗机构的内部分配，充分体现生产要素在第一次分配中的作用。应重新制定医疗服务价格体系，充分体现医生、护士的劳务价值。应将药品、卫生材料差额利润等一切与医生、护士直接劳务所得不相关的收入与医生、护士的收入彻底割裂开来。应将医生、护士服务量与病人及社会满意度纳入考核重点，增加医生、护士在医疗服务中技术含量、服务质量在分配中的比重，充分调动医护人员敢于担当风险、努力提高技术和热情服务的积极性。

3、彻底根治过渡医疗行为。一是，进一步完善并严格执行廉洁行医制度，堵住医院人的灰色收入来源，特别是购销领域的回扣。二是，制定合理医疗评价体系，严防骗保、套保、保费非医疗使用等行为。只有这样，才能更好的有效利用有限的基本医疗保障金，产生更大的社会效益。

四、结论

事实表明，医疗事业的现行发展已不适应当今人民健康需求和政府工作目标。关注民生，实现人人享有基本医疗服务需要医疗事业改革，政府应从全新的角度考虑医疗服务的经济制度安排，并使其走向法制化的道路。