新世纪的医师职业精神——医师宣言

前 言

　　医师职业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。医学界和社会必须清楚了解医师职业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。

　　目前，医学界面临着科技爆炸、市场力量介入医疗体系、医疗卫生实施中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化所带来的压力。结果，医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任。在这种情况下，重申医师职业精神根本的、普遍的原则和价值——即所有医师追求的理想，变得尤为重要。

　　医学虽然植根于不同的文化和民族传统之中，但是医学工作者扮演的都是治病救人的角色，它的根源可以追溯到希波克拉底。实际上，医学界必须和错综复杂的政治力量、法律力量以及市场力量相抗争。而且，医疗的实施与实践具有很大的差异，任何普遍性的原则都可以因这些差异而表现出各种复杂而微妙的形式。尽管有这些差异存在，共同的宗旨仍然凸显出来并形成这一宣言的基础，它表现为3项基本原则以及一系列明确的职业责任。

基本原则

　　将患者利益放在首位的原则。这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。

　　患者自主的原则。医师必须尊重患者的自主权。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。

　　社会公平原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其它的社会分类为基础。

职业责任

　　提高业务能力的责任。医师必须终生学习并且有责任不断更新保证医疗质量所必需的医学知识、临床技巧和团队精神。更宽泛地说，医学界作为一个集体，必需努力保证每一位成员都富有能力，而且有恰当的机制使医师能够达到这一目标。

　　对患者诚实的责任。医师必须保证在患者同意治疗之前以及治疗之后将病情完整而诚实地告诉他们。这一期望并非意味着患者应该参与到非常具体的医疗方案中去，而是指他们必须有权利对治疗做出决定。同时，医师也应该承认由于医疗而受到伤害时，应该立即将情况告知患者，因为不这样做将严重危害患者和社会对医师的信任。报告和分析医疗差错，为制定恰当的预防措施和改进措施提供了基础，并且也为受到伤害的患者提供恰当的补偿提供了基础。

　　为患者保密的责任。为了赢得患者的信任和信心，当提及患者的有关情况时需要有恰当的保密措施。当不可能获得患者自己的同意时，这一责任可以通过和代表患者的有关人员进行商谈来解决。由于汇集患者资料的电子信息系统的广泛应用以及遗传信息越来越容易获得，现在履行保密的责任比以往都更为迫切。但是，医师也认识到他们为患者保密的责任偶尔也必须服从于公众利益的更高需要（比如当患者危及其他人时）。

　　和患者保持适当关系的责任。由于患者固有的弱势和依赖性，医师和患者之间的某些关系必须避免。特别值得强调的是，医师绝不应该利用患者获取任何方面的利益，包括个人经济利益或其它的个人目的。

　　提高医疗质量的责任。医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。这一责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师和其他专业人员通过合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。医师必须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作。医师个人或他们的专业组织必须对帮助建立并实施这一机制负有责任，其目的是为了医疗质量的进一步提高。

　　促进享有医疗的责任。医师职业精神要求所有医疗卫生体系的目标是提供统一的、充分的医疗标准。作为个人以及作为整体，医师必须努力减少阻碍公平的医疗保健的障碍。在各种体系中，医师应该努力去消除那些基于教育、法律、财务、地域以及社会歧视的障碍。对公平负有责任而不考虑医师或行业的私利，不仅使公共卫生和预防医学得以提高，而且每个医师也因此而得到公众的拥护。

　　对有限的资源进行公平分配的责任。当满足患者个人的需要时，医师必须明智而有效地利用有限的临床资源为患者提供卫生保健。他们有责任和其他医师、医院以及医疗保健的付费方共同制定高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源所负有的职业责任要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，而且减少了其他患者可以获得的资源。

　　对科学知识负有责任。医学与社会之间的关系绝大部分是以完整而合理地应用科学知识与技术为基础的。医师有义务赞同科学的标准、促进研究、创新知识并保证知识的合理应用。医学界对知识的完整性负有责任，而这种完整性则是以科学证据和医师经验为基础的。

　　通过解决利益冲突而维护信任的责任。医学工作者和他们的组织有许多机会因追求私利或个人的好处而危害他们的职业责任。当追求与营利性的产业相关时，包括医疗设备生产厂商、保险公司和医药公司，这种危害尤其严重。医师有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突。产业和专业领导之间的关系应该予以公开，尤其当后者为制定临床试验标准、撰写社论或治疗指南者，或担任科学杂志的编辑。

　　对职责负有责任。作为医师职业的成员，医师应该为最大限度地提高医疗水平而通力合作、互相尊重并参与自律，这包括对没有达到职业标准的成员给予纠正并为此制定标准。无论作为个人还是作为集体，医师有义务参加这些活动。这些义务活动包括参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查。

总结

　　在所有文化和社会中，现代医学实践都面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者的需求，以及达到这些需求所需的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。在这个经济迅猛发展的年代，为了维护医学对社会的承诺，我们认为有必要对医师重申医师专业精神的原则，并唤起他们的积极参与。这不仅要求医师个人对患者负责，而且要求他们作为集体去为社会的利益而努力，进而促进医疗卫生体系的改进。医师职业精神宣言的目的在于鼓励医师参与这项活动，并促进医学界制定一个统一的行动计划来达成这些责任。

注：《新世纪的医师职业精神——医师宣言》是由美国内科学基金、ACP基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议，首次发表于2002年《美国内科医学年刊》和《柳叶刀》杂志。到目前为止，已有包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内的36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。中国医师协会于2005年正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的活动。

医德杂谈

引子

      孩童时代，父亲长年有病，母亲也有病患，家境十分困难，生活中得到了党和人民政府的关怀扶持，得到了街坊邻里及朋友们的帮助，那种感激之情便油然而生了。在我的眼里尽是好人，人与人之间都是坦诚和恩爱的。上学后，老师们对我都很关心照顾，特别是班主任老师更是把我当作自己的孩子看待。上学时，并没有额外的压力，高考时也没有现在学子们那么多精神负担，高考后一心想着去干临时工。可后来听说考上了，至今我也弄不清楚是怎样报的志愿。等到来了大学通知书，便去了青岛医学院。

      大学中知道，学医将来要做大夫，治病救人。这对于一个自小就守候病患双亲的我，似乎知道了将来自己的责任是什么，我要以自己的所学作为报答父老乡亲的手段。在大二时节，在与高中同学的书信中就充分表达了我的意愿，毕业后回到家乡做一名好医生。

      毕业后，我回到了家乡，做了一名内科医生。入科“就职演说”时，我立志“在各位老师的帮助下，成为名副其实的内科医生”。在以后的医疗实践中，我一直沉浸在治病救人成功的喜悦中。

      但是，近年来，医疗实践中的某些现象、社会对医院/医生的主流看法、激化/仇视化的医患关系，与我内心深处的良好愿望产生激烈的碰撞。我曾追究过我们的医德，认为我们的医德在滑坡，甚至沦丧！然而，什么是医德呢？医德与这诸多现象之间有何内在联系和其必然性？应该怎样调整？在这些问题面前，我的思想变得模糊起来，于是，便产生了对医德予以探究的强烈想法。

道德素问

何谓道德？

      从理论上讲，这个问题我是不清楚的，虽然也这样、那样地喊道德。

      复习资料查到了这样一些说法，集结几种如下。

A 百度百科/新一修/道德

      道：本意是客观真理，即自然界的构造、运动、变化等规律。社会的客观发展和变化规律，人的生老病死等规律，是自然存在和发展的规律。它客观存在，左右社会和人类的发展，顺应它去发展，社会才能健康和谐，人才会健康幸福，自然界才会长足存在。

      德：的本意为顺应自然、社会和人类客观需要去做事。在不违背自然发展的前提下，去发展自然，发展社会，发展自己的事业。也就是说遵循不违背“道”去适应自然，改造自然从而使社会、自然界和人类能长久发展，和谐共存。

      道和德统一到一起就是道德，人们按“道”的规律去做事，处事，就是有“道德”。

      道德应该是合于天理的行为规范。

B 互动百科/道德

      伦理学的研究对象。一种社会意识形式，指以善恶评价的方式调整人与人、个人与社会之间相互关系的标准、原则和规范的总和，也指那些与此相应的行为、活动。

      道德包含着客观和主观两个方面的内容。客观方面，指一定的社会关系对社会成员的客观要求，包括道德关系、道德理想、道德标准、道德原则和规范等等。它贯彻到社会生活的各个领域，表现为政治道德、职业道德、婚姻家庭道德和社会公共生活准则等等。道德的主观方面，包括道德行为或道德活动主体的道德意识、道德判断、道德信念、道德情感、道德意志、道德修养和道德品质等。这方面的内容构成了道德原则和规范，它要求转化为个人道德的实践，实现这个转化过程，需要通过道德教育和社会舆论，提高个人对道德理想和道德原则、规范的认识，从而逐渐形成个人的道德信念、道德习惯和道德风格。

C 雅虎知识堂/什么是道德的定义

      以善恶评价为标准，依靠社会舆论、传统习俗和人的内心信念的力量来调整人们之间相互关系的行为规范的总和。贯串于社会生活的各个方面，如社会公德、婚姻家庭道德、职业道德等。它通过确立一定的善恶标准和行为准则，来约束人们的相互关系和个人行为，调节社会关系，并与法一起对社会生活的正常秩序起保障作用。有时专指道德品质或道德行为。

      道德是对人的社会性的自我约束和心理约束意识。

道德管窥

      道德乃何物？思考许久！查阅资料耐心揣摩，仍不甚明了。

      复习诸多概念得知，道德是一个褒义的、鼓励性的、积极向上的概念，其反义词为不道德。道德内涵的构成要件有人、行为、关系、评判等。理论家们对这些要件进行了升华，变得抽象了些。我想还是从要件的原始味道上说起。我也不做什么“道”啊“德”啊什么的咬文嚼字了。

      普遍意义上讲，人属于群居动物，人的行为就会对他人产生直接或间接地影响，就会使他人产生某种感受。一个人对另一个人的行为产生的感受印象就形成了对这个人的道德评判，即道德或不道德，也就是对不对、好不好、应该不应该等等。这种感受的基准在于我们从他人行为中获得满足感，这种满足可以表现为美好期望、成就、幸福、愉悦、理所当然等良好体验。我认为，道德是自己行为满足了他人心理诉求而由他人做出的肯定性评判，人们对这种受到肯定性、鼓励性、奖赏性地评判的行为，会予以强化和效仿，形成习惯，甚至文化。

      道德起源于人类的社会实践，从实践当中来，所谓的行为规范是道德的积累和提升。道德并不全是正确的，并不全是真理，道德受着人类社会发展的历史档期、人类生存的实际环境的制约。道德并不是禁锢的，而是发展的。在人类道德发展的进程中，在不断的革新和沉淀，当然也不断的产生新的道德冲突。

      道德是人类实践经验的总结，是人类心理诉求的基础感受，是人类社会中人与人相处最基本要求，法律是道德试行，道德是法律的基石。道德是历史沉淀的精华，不能把理想、信念纳入道德范围来约束人们。从人类社会发展来看，法律是滞后的，即有了问题，才去寻找解决办法。道德又滞后于法律，一旦在道德层面形成，即达到了一个群体根深蒂固的心理默认。排在最前面的人类行为就是创新、继后就是经验。所以，很多现实问题不能在道德层面上去解决，甚至所谓“违背”道德的行为也不能用道德说教来解决。有时候我们感到茫然，道理可能就在于此。

      道德的形成必须包括的元素，我认为有相互作用、自愿、群体适宜的普遍性三个方面。首先，道德来源于人与人行为相互作用的结果。你的行为、我的感受表达、反馈，形成循环。如果一个人的行为与其他人没有任何关联，道德便无从谈起。第二，人的行为前提是自愿的，包括行为人和感受人。如果是使用种种强迫手段而进行的，可能是不道德的。但这里仅仅是说可能。如果是长期强迫，达到麻木不仁、心理上根深蒂固的默认，也不足为奇。第三，人的行为必须符合人群的广泛认可，适宜人类的发展，形成心理默认，道德理念才能固化下来，形成习惯，甚至文化。个别的、偶尔发生的、不被认可的、不适宜人类发展的行为，是不能形成道德的。我们要特别警惕“心理默认”下来的“天经地义”。

道德沿革

      占中国总人口数90%以上的汉族人没有自己的主流宗教。中国是个多宗教的国家。中国宗教徒信奉的主要有佛教、道教、伊斯兰教、天主教和基督教。据不完全统计，中国现有各种宗教信徒1亿多人。（资料）在没有主流宗教的前提下，长期以来，权力在道德体系的形成中起着关键的催化作用，予以调整和制约。中国封建社会的三从四德、三纲五常等等，都是基于权力与服从安排下的行为准则。君让臣死臣不得不死，“推出午门外斩首”，皇帝一句话，说杀就杀了，临死前还要谢主龙恩。然而，随着中国资产阶级的萌生，同时封建道德体系也伴随着崩解。不幸的是中国却沦入了漫长的内忧外患。

      1949年10月1日，伟大领袖毛泽东庄严宣布：“中华人民共和国中央人民政府成立了!”中国走进了新时代，中国人开始信仰毛泽东思想。经过一系列的运动，如“破四旧、立四新”等，封建道德体系进一步瓦解。中国广大人民群众高涨的情绪，统一的思想是空前的。可是，就在这轰轰烈烈的斗争中，中国的发展走进了死胡同。1978年又一位老人——邓小平，将中国引领上了经济建设的道路。但是，中国怎么搞？未知数太多！于是，摸着石头过河，要大胆闯、大胆干，只要不违法、不违纪，先干起来再说，只要富裕就行！人们又在一场轰轰烈烈当中，走向了一个发生着质的变化的社会。

      我们不得不承认我们已经进入了商品经济社会。大量农民进入城市打工。即便是那些农民，一是机械化程度的显著提高，二是土地的集约化经营，也不再眼巴巴的瞅着那些土地，闲置下来的劳动力很多也做些小买卖或过去称之为的乡镇企业。即便是那些土地种植着的也是一些经济作物，农民耕种不再是为了自给自足，而一开始就是为了将来作为商品进行买卖，特别是那些特色农业经济，如水果、蔬菜等。

      我们不得不承认在商品经济的社会里，人们最关注的拥有是“钱”。商品经济社会的主要特征就是无时无刻不在买卖和交换。在买卖和交换过程中，钱是媒介。钱从人们的口袋里进进出出，成为人们关注的焦点。人们的这种生存方式与自给自足的农业经济社会发生了质的变化。由自给自足的农业经济社会形成的道德体系已显著的不适应现代社会的需要。

      我们不得不承认当今中国深处道德体系的转型期。过去，我也听一些理论家们说或看一些资料介绍，中国现在正处在社会的转型期。当时并不以为然，不就是由穷变富吗？这不是大好事！但是，现在看这个转型是一种变革，变革的过程是一个痛苦的过程，他会带了诸多方面的冲突，我们必须在艰辛的道路上跋涉。这诸多方面的冲突，我认为最深刻的应该是道德体系的冲突，因为，这是人与人之间相互依存的和谐基础。从当今横断面看，生活在社会上的人群，按年龄段分布应是上世纪的20后至今。而上世纪的20后、30后、40后生活在一个半封建、半殖民地的社会，这部分人群逐渐的退出主宰社会的舞台；50后、60后、70后，“生在红旗下，长在甜水里”，而这部分人群正活跃在中国发展的舞台上，成为社会的主宰。恰恰是在这部分人的道德体系当中，既充斥着封建道德体系深厚底蕴，又接受了触及心灵的一大二公、毫不利己专门利人、为人民服务、向雷锋同时学习等毛泽东思想，他们秉持这种底蕴、充斥这些思想，听者向科学技术进军号角成长，已工作就融入改革大潮，成为实践者、主力军和急先锋。他们在亲受着既得利益的同时，又对许多现象看不惯、鸣不平，对这个飞速形成的社会形态不适应。上世纪80年代后的新生军，生在经济社会，长在经济社会，虽然他们现在因彷徨而显得浮躁，但也应看到新的道德体系已开始萌生。

      财富的积累可能在旦夕之间，道德体系的建立需要100年！从不认可、认可、大家都学习效仿、不这样做不行到生下来看到的世界就是大家都这样做，如果曲折一些，恐怕100年还不够。

道德冲突

      马克思主义基本原理告诉我们，生产力决定生产关系，经济基础决定上层建筑。而当今中国的生产力在发生着深刻变革，这势必导致生产关系的深刻变革；经济基础在发生着深刻变革，这势必导致上层建筑的深刻变革。这种变革被称之为社会转型，它影响着中国的各行各业、每一位中国公民、来华投资者，乃至世界。变革中我们将面临着诸多不确定因素，诸多新情况、新问题、新矛盾。这些问题和矛盾涉及到方方面面，在道德上也形成诸多冲突，有的甚至很剧烈。

      人的道德基本诉求我认为主要有两个方面，一是亲情，二是诚信。

      亲情是感情动物相互关系的基本要素，亲情关系是人类道德的基本关系。亲情要求对晚辈爱护，对同辈友善，对长辈孝道。在自给自足的社会里，这种亲情关系在家族/家庭中显得十分突出，一家人住在一起，三世同堂、四世同堂甚至五世同堂比比皆是，一切由亲情维持着运转。可是如今人们这种生活方式已发生了根本地改变，作为社会细胞的家庭在变小，家庭组成范围也不再局限于乡里乡亲，大家来自五湖四海，为了一个共同的目标——生活走到一起来了。并且，作为维系家庭本质的婚姻，约束力也在弱化，出现了单身、单亲家庭。人们都住在楼宇中，为了生活而奔波，邻里之间好像很陌生。人的活动场所不再是那片土地，而是职场、社会。所以，现在越来越多的人转化成了社会人，原来的那种亲情关系变得茫然或者可望而不可即，不同姓氏，不同籍贯的人们彼此间的亲情关系在不断的建立和变换着。人们对社会的期望变得十分殷切，甚至有时变得焦躁。人们经常因感到无助而惆怅，经常为无助而忧伤，人们对亲情利益的追逐变得关注自我、趋利实惠和既得利益，人们的心理变得脆弱。金钱是人与人之间处理问题的主要方式。小时候经常听老人们说，有多少钱能买个亲呢？而现在，社会养老已成为必然！

      诚信是人与人之间行为的基本准则，诚信要求一个人的言行应是他真实意思的表达。当今社会，科学技术迅速进步，专业分工越来越细，高科技产品越来越多，行业间的专业隔阂逐步加大加深，彼此之间诚信诉求变得越来越强烈。同时，假冒伪劣、坑蒙拐骗充斥在交换中，给人们的诚信感受造成了很大的伤害，增加了人们的焦虑情感。

      在社会管理方面，道德冲突主要表现为官本位与民本位之间的矛盾。

      掌握公权力的人成为官。官、办事机构、办事工具是公权力的物质载体。公权力是个人私权力的让渡，来源于民。官只不过是应用这种权力进行协调的职业人，而无其他。在历史进程中，以权力为主要道德引导力量的中国，官的作用十分重要。在高度集权的社会里，官的重要性是以官员利益集团而展示的，形成官本位，官老爷，官大人，吾皇圣明，官提携的动力在官，形成跑官、要官、卖官，官发财的动力在官，形成权力滥用，腐败，官维护的利益在官，官大一级压死人，君君臣臣。然，当今中国人们的个体自由和社会参与在迅速强化，个人意愿的伸张也在迅速增强，人们以各种方式进行着个人意愿的表达，有些也变得极端了起来。官本位理念经受着前所未有的冲击，官本位向民本位的屈从已是顺应时代发展的必然。

      在官本位崩解，民本位升为主题的过程中，官们要经受疼痛的考验，必须彻底消除官大老爷思想，而成为堂堂正正的公务员，必须彻底消除权力滥用，铲除腐败，要以公务员职业营生，树立官是民的存在形式的职业理念，必须彻底消除官入职、提升的话语权在官的模式，将这一权力让渡与民。以人为本是时代的要求，当今政府，要朝着民本、透明、公正、高效、廉洁方向加速打造，这是社会有序运作的基础。

      个人权力的让渡是产生社会分工的基础。科学技术的发展是社会分工的驱动力，个人权力让渡是社会分工基础。个人权力让渡产生需求，这是商品交换的前提，由此生成了各行各业。在商品交换中，个人权力让渡的潜在要求，那就是安全。安全第一。比如，你拿钱去购买食物，目的是充饥，补充营养，不想吃了食物而中毒。再比如，你去买蔬菜，做一些美味佳肴，你不想这些蔬菜里含有残留的农药或不利于健康的添加剂，造成人体伤害。假若你去看医生，目的是让医生帮助你呵护健康，不想去让医生给你造成身心伤害或生命危险。实际上，在这些相互满足的买卖中，你已经将自己的健康权、生命权让渡给了对方。但有时候让你自己根本无法选择。比如说，食品中是否含有损害健康的物质，疾病治疗中诊断、治疗、用药是否合理等等。我们面临着的信息不对称几乎充斥着我们的全部生活。

      在现实生活中，亲情、诚信、对公权力的良好期盼和安全感的乞求是人们安居乐业、和谐共生的基本愿望，然而，刚刚进入商品经济时代的中国，具有悠久历史文明和漫长封建社会基础的中国，几乎把古老道德体系砸得粉碎的中国，这些基本要素合理、适宜的生成与经济发展相比已明显表露出滞后态势，众多不确定性因素的存在，现实的亲情关系、诚信理念、对政府的公信力、居于社会的安全感让人们产生不满足和抱怨，形成冲突。

医德规范

      医学几乎伴随着人类文明同步成长。医疗行业是一个知识经验传承性很强的行业，医患关系、师徒关系是行业主要人际关系。在长期的医疗实践中，随着医学知识和从医经验的积累，以及对病患诉求的理解，形成了医疗行业的职业道德规范。

希波克拉底誓言

        仰赖医神阿波罗·埃斯克雷波斯及天地诺神为证，鄙人敬谨直誓愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄第，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。

        我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。

        无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神抵让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共亟之。

世界医师会日内瓦宣言

        自被批准从事医药工作之日起，就要为人道主义贡献一生。

        对恩师要表示尊敬和感谢。

        要以良心和尊严来从事医学实践。

        要把患者的健康和生命，作为首要关心的事。

        严守患者的一切秘密。

        维护医务职业的荣誉和崇高传统。

        把同行当作自己的兄弟。

        不以种族、宗教、国籍、政党、政治派别如何及社会地位的高低来区别对待患者。

        对人类自其生命受胎之时始，就给予至高无上的尊重。

        无论在任何压力下，也不能滥用自己的知识而违背人道。

医务人员医德规范及实施细则

        第一条 为加强卫生系统社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法（以下简称“规范”）。

        第二条  医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

        第三条  医德规范如下：

        （一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；

        （二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；

        （三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；

        （四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；

        （五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；

        （六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；

        （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

        第四条  为使本规范切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。

        第五条  各医疗单位都必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。

        第六条  医德教育应以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。

        第七条  各医疗单位都应建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及考核办法，定期或者随时进行考核，并建立医德考核档案。

        第八条  医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注重社会评价，经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督。

        第九条  对医务人员医德考核结果，要作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。

        第十条  实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。

        第十一条  本规范适用于全国各级各类医院、诊所的医务人员，包括医生、护士、医技科室人员，管理人员和工勤人员也要参照本规范的精神执行。

        第十二条  各省、自治区、直辖市卫生厅局和各医疗单位可遵照本规范精神和要求，制定医德规范实施细则及具体办法。

        第十三条  本规范自发布之日起实行。

医师宣言

新世纪的医师职业精神——医师宣言

前  言

        医师职业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。医学界和社会必须清楚了解医师职业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。

        目前，医学界面临着科技爆炸、市场力量介入医疗体系、医疗卫生实施中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化所带来的压力。结果，医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任。在这种情况下，重申医师职业精神根本的、普遍的原则和价值——即所有医师追求的理想，变得尤为重要。

        医学虽然植根于不同的文化和民族传统之中，但是医学工作者扮演的都是治病救人的角色，它的根源可以追溯到希波克拉底。实际上，医学界必须和错综复杂的政治力量、法律力量以及市场力量相抗争。而且，医疗的实施与实践具有很大的差异，任何普遍性的原则都可以因这些差异而表现出各种复杂而微妙的形式。尽管有这些差异存在，共同的宗旨仍然凸显出来并形成这一宣言的基础，它表现为3项基本原则以及一系列明确的职业责任。

基本原则

        将患者利益放在首位的原则。这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。

        患者自主的原则。医师必须尊重患者的自主权。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。

        社会公平原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其它的社会分类为基础。

职业责任

        提高业务能力的责任。医师必须终生学习并且有责任不断更新保证医疗质量所必需的医学知识、临床技巧和团队精神。更宽泛地说，医学界作为一个集体，必需努力保证每一位成员都富有能力，而且有恰当的机制使医师能够达到这一目标。

        对患者诚实的责任。医师必须保证在患者同意治疗之前以及治疗之后将病情完整而诚实地告诉他们。这一期望并非意味着患者应该参与到非常具体的医疗方案中去，而是指他们必须有权利对治疗做出决定。同时，医师也应该承认由于医疗而受到伤害时，应该立即将情况告知患者，因为不这样做将严重危害患者和社会对医师的信任。报告和分析医疗差错，为制定恰当的预防措施和改进措施提供了基础，并且也为受到伤害的患者提供恰当的补偿提供了基础。

        为患者保密的责任。为了赢得患者的信任和信心，当提及患者的有关情况时需要有恰当的保密措施。当不可能获得患者自己的同意时，这一责任可以通过和代表患者的有关人员进行商谈来解决。由于汇集患者资料的电子信息系统的广泛应用以及遗传信息越来越容易获得，现在履行保密的责任比以往都更为迫切。但是，医师也认识到他们为患者保密的责任偶尔也必须服从于公众利益的更高需要（比如当患者危及其他人时）。

        和患者保持适当关系的责任。由于患者固有的弱势和依赖性，医师和患者之间的某些关系必须避免。特别值得强调的是，医师绝不应该利用患者获取任何方面的利益，包括个人经济利益或其它的个人目的。

        提高医疗质量的责任。医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。这一责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师和其他专业人员通过合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。医师必须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作。医师个人或他们的专业组织必须对帮助建立并实施这一机制负有责任，其目的是为了医疗质量的进一步提高。

        促进享有医疗的责任。医师职业精神要求所有医疗卫生体系的目标是提供统一的、充分的医疗标准。作为个人以及作为整体，医师必须努力减少阻碍公平的医疗保健的障碍。在各种体系中，医师应该努力去消除那些基于教育、法律、财务、地域以及社会歧视的障碍。对公平负有责任而不考虑医师或行业的私利，不仅使公共卫生和预防医学得以提高，而且每个医师也因此而得到公众的拥护。

        对有限的资源进行公平分配的责任。当满足患者个人的需要时，医师必须明智而有效地利用有限的临床资源为患者提供卫生保健。他们有责任和其他医师、医院以及医疗保健的付费方共同制定高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源所负有的职业责任要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，而且减少了其他患者可以获得的资源。

        对科学知识负有责任。医学与社会之间的关系绝大部分是以完整而合理地应用科学知识与技术为基础的。医师有义务赞同科学的标准、促进研究、创新知识并保证知识的合理应用。医学界对知识的完整性负有责任，而这种完整性则是以科学证据和医师经验为基础的。

      通过解决利益冲突而维护信任的责任。医学工作者和他们的组织有许多机会因追求私利或个人的好处而危害他们的职业责任。当追求与营利性的产业相关时，包括医疗设备生产厂商、保险公司和医药公司，这种危害尤其严重。医师有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突。产业和专业领导之间的关系应该予以公开，尤其当后者为制定临床试验标准、撰写社论或治疗指南者，或担任科学杂志的编辑。

        对职责负有责任。作为医师职业的成员，医师应该为最大限度地提高医疗水平而通力合作、互相尊重并参与自律，这包括对没有达到职业标准的成员给予纠正并为此制定标准。无论作为个人还是作为集体，医师有义务参加这些活动。这些义务活动包括参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查。

总结

        在所有文化和社会中，现代医学实践都面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者的需求，以及达到这些需求所需的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。在这个经济迅猛发展的年代，为了维护医学对社会的承诺，我们认为有必要对医师重申医师专业精神的原则，并唤起他们的积极参与。这不仅要求医师个人对患者负责，而且要求他们作为集体去为社会的利益而努力，进而促进医疗卫生体系的改进。医师职业精神宣言的目的在于鼓励医师参与这项活动，并促进医学界制定一个统一的行动计划来达成这些责任。

医德剖析

      医德顾名思义是医疗行业的职业道德。作为一种职业道德，既有做人的普遍道德要求，又有职业的特殊要求。职业是参与社会分工，利用专门的知识和技能，为社会创造物质财富和精神财富，获取合理报酬，作为物质生活来源，并满足精神需求的工作。行医是社会需求的结果，救死扶伤、治病救人是行医的立业本质，通过行医手段获取报酬以满足自己物质和精神生活需求是行医者的目的，这些利益关系必须弄清楚。

      医生，治疗、维护人生命的人。医生赚人命钱，这句话虽难听，但不过分，所以，医生这个饭碗不好端。与人的生命打交道这是医疗行业鲜明特征，这也是医生受到社会尊重的根由，他是人们对自己生命呵护的期盼，对自己生命权进行捍卫的一种依赖，由此这个利益的天平自一开始就倾斜着，于是，就有“求医”、“请大夫”、“看医生”的说法，医务人员被称为“白衣天使”、“救命恩人”、“再生父母”，这一点作为医生应该是明白的。当然，这里指的是平常意义上的人，而不是权贵匪霸的恶行。这就是我的博客标题设为“要想全社会尊重医师，首先医师应尊重自己”的初衷并自勉。一个不拿人命当会事的人是不道德的，更何况医生！敬畏生命是人类公德。

      行医是知识性和实践性很强的职业，在这一行业中师徒传承一直以来是行业发展的脉络，纵然在现代科学技术飞速发展的今天。行业老师的言传身教不仅仅是把技术传给弟子，更重要的是把道德操守传授给弟子。道德修为、心理素质和智力技巧都对医生提出了很高的要求，同时一位入门医生还要在老师的带领下，锻炼5~10年方可成才，所以，医生从成才角度讲属于大器晚成者。在众多要素中，职业道德是第一位的，基于行业的传承关系，行风如家风，职业道德在手把手的师徒传承中积累和发展。授业老师对弟子的道德品质要求很苛刻，以避免坏了门风、行风。我记得在我实习的时候，有位同学写的住院病历有两个错别字，老师即动情又严厉地批评那位同学约十多分钟。由于这种师徒关系的存在，尊师爱徒这种道德理念是医疗行业医医之间的主旋律。所以，医疗行业应该是行规很严的行业，自律机制对每一位医生有很强的约束力。

      基于敬畏生命所建立起来的医患、医医关系应该是医德的全部，而没有其他的附加，如果附加了其他成分，医生将变得不道德。

      医生之所以被称为“白衣天使”是以生命相托的人们对医生朴素圣洁的诉求，白衣只是表象，虽然现在业内人士有那些自以为人性化的红衣、绿衣、花衣的穿着打扮。在人命关天的时刻，医生对待患者不存在歧视性，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其它的社会分类为基础。医生要以人为本，实现人命的公平。医生应为呵护人类健康努力探索医术，但这些努力都是无私的奉献，而不是发财的资本。医生的任何发明创造都是人类共享的财富，因为这些发明创造都是用患者的痛苦乃至生命换来的。行医作为一种营生手段，理应获得合理的报酬，以满足自我发展所需要的物质和精神生活条件。但是，行医绝不是获得暴利的行业，更是谢绝那些图财害命、利欲熏心的行为。纵然有那些鼓吹医生不仅有医学知识还要有商业头脑的人的存在。纵然有那些一心想投资医院赚取大钱的资本家。

      虽然，人非圣贤，医生也是人，也非圣贤，但是，医生理应慈悲为怀，具有博大胸襟，无限敬业，淡泊名利，人心圣洁。这是作为一个医者的基本心态。

医德现状

      前面我们大篇幅探讨了我国现阶段的基本道德环境和医德的基本关系，在探究医德现状之前我们有必要进行一下总结。

目前我国正以经济建设为中心展开各方面的工作，使生产力、经济基础发生着深刻变化，这些变化迫切要求生产关系、上层建筑必须进行适应性调整，形成社会转型期，这将影响到整个社会。

      基于我国特殊历史进程的原因，从道德沿革角度讲，当今基本道德环境主要存在三方面特征。一是，近百年来，由于国家动荡，包括政治、经济等内忧外患，使得基本道德传统产生断裂。二是，封建官本位思想底蕴仍十分深厚，现实社会民本位诉求又日趋强烈，两者之间的冲突明显。再是，我国市场经济建设刚刚开始，商品经济社会的各项游戏规则，确切地说是社会制度建设并没有完善或深入人心，很多问题正在探索或并没有发现。由于这三方面因素的存在，人们还没有形成良好的道德默认平台。我们必须对我国当前的社会状态有一个清醒的认识。这就是，在经济发展方面我们还处在初始阶段，但我们不可能容忍资本原始积累所引发诟病；在政治领域还存在着深厚的封建官本位底蕴，但我们又不能容忍权力至上、烦琐权力连环套、权权交易、权钱交易、官商勾结、仗势欺人、贪污腐败等腐朽行为；在社会制度方面我们仍然在不停的探讨和摸索，但我们却急需一个良好稳定的发展环境。国家走入商品经济社会只是个嫩芽，还不成熟，不茁壮，这就是中国特色，这就是中国将长期处于社会主义初级阶段的社会基础，这就是强烈提出科学发展观的实践依据，这就是经济、政治、文化、社会建设同步推进的重大意义。

      医生作为一名社会成员，医疗作为一个职业，同样受着大环境的影响。在医患、医医、劳酬利益三大关系上，都受到大环境到映射。

      首先探讨一下人们较为关注也是比较敏感的一个话题，那就是劳酬利益关系。

      第一，行业属性。自新中国成立起，医疗行业属性沿革依次为私营业主→公私合营→国营（集体）→国营（集体）/诊所私立→国营（集体）向民营股改转化→发展公立、重视公益、发展多元。

      第二，医生身份。自从我国医疗行业走向国营（集体）道路之后，绝大多数医生身份处于固定，自由限制处境，现在的私立诊所除外。多少年来要将医生改革为社会人，让医生自由执业，但至今未果。

      第三，医疗行业逐利方式。医疗行业逐利方式随属性沿革，自负盈亏、自主经营→国家统筹→自谋发展出现奖金→渐进性甩包袱试水市场经济→国家意向性回笼。现今医院内部利益分配是改革开放以来医院人单方面创造的结果，形成经济利益挂钩、单项提成的定式。

      第四，价格机制。狭义价格制定，药/器材价格、医疗服务价格各出各门。医疗服务价格仍然沿用计划经济体制的思路。药/器材定价机制混乱。广义价格及病种价格，由于医院人失控逐利机制的存在，现代化医疗手段的滥用、过度医疗、分解/多收/乱收费，灰色刺激等因素，节节攀高，单病种医疗费用成倍增长。一个普通感冒住院就得花数千元，相当于一个农民一年的收入，甚至还要多。

      第五，患者的无奈。患者在成本与效果的选择上很无奈。过去有种体现看病难、看病贵的说法是有很多人应该住院而得不到住院治疗。而现在的形势是有相当一部分人不应该住院治疗而被建议住院，该住5天却被建议住10天、半月等或更长。还要对“好办法、好药品、好材料”等揪心的选择。

      再谈医患关系。医患关系中现在最敏感的就是医患纠纷的处理。商品经济社会，人们期望支付与实现对等。花了钱就得治好病。然而，医疗技术对人的健康帮助终究是有限的，疾病发生发展的个体差异性较大，现代医学技术也日新月异进步，同时医疗风险也同步增加，疾病诊疗过程中出现问题在所难免。虽然医疗事故处理条例已出台7年，但病患及其家属认可度很低，对官方医疗事故处理的公信力不认同，不满意就赔偿，死了人就赔钱，不行就闹医院，这是普遍地想法和做法。而，医院面对病家的打闹也束手无策，纵然卫生部、公安部联合下达了些文件。医疗行政部门在制度安排上也存在着缺陷，面对病患或家属提出的问题，首先让他们找医院，就像两个人打架，见面就和好一样的可笑。每个医院都设有医疗纠纷处理办公室。若病家诉诸法院，而诉讼成本即高又不可信。

      医医关系中，最重要的是师徒关系，因为这不仅仅涉及到技术的传承，更重要的是道德传承。尊师爱徒，理所当然。一方面造反有理乱了辈分关系，更严重的是行政权力超越了技术权威，当官掌权的情愫超越了技术的历练和发展，敬重权力超越了崇尚科学。只要有了权事事都神明，只要说了算事事都定夺，使正气和正义往往受到压抑和打击。那种严谨的科学态度、严格的技术要求、严肃的工作作风在弱化，那种执着地为解除病患痛苦孜孜追求的内心夙愿在模糊，权力、金钱、名誉的追逐在强化。

      凡此种种，医疗事业发展到今天，已到了一个崭新的历史时期，各种制度安排处于起步阶段，这些问题国家也在调整，行业也在调整。新的医改方案今年已经出台，卫生部最近不断发布标准化医疗行为在征求意见，但这需要一个过程。弹指一挥间，初见成效可能需要30年。

      在这里呼吁整个医疗行业应自律，应该做出理智的让步，消除浮躁和利欲熏心，行医是一个高尚的行业，医生应慈悲为怀，一个新毕业走向工作岗位的医生，房子、车子、妻子、孩子、老子五子连心情理之中，但想一夜间拥有并不现实；呼吁整个社会给与医生们以理解支持帮助和监督，迫使这个行业走人间正道；呼吁掌权者，因为你是道德引擎，多从制定有益于社会发展的政策，进行科学合理的制度安排上下功夫，杜绝为从权力中获得个人私利而绞尽脑汁。

跋

      一个人的性格特征或曰秉性构成了其道德的形成基础。而性格特征的形成是基于遗传和后天环境的。即便是遗传，按照达尔文的理论，其实也是长期环境作用的结果。由于每个人的生存环境的差异，就产生了世界观的不同，这个差异尤其是物质上的、经济上的，即价值观、利益观。过去叫做阶级，现在用阶层描述。身处不同的物质环境，就有不同的思维方式，是为物质决定意识。我之所以在“引子”中介绍我的身世，就是基于这种考虑，站在我个人的立场上思考问题，结论不一定正确。过去，家境贫寒，深得毛主席恩惠、共产党的关怀、人民政府的帮助、父老乡亲的接济才有今天。即便是今天，我也绝不在款爷、富翁之列，可谓小资阶层，初步小康而已。即便小资，但内心里穷影子不散，穷人思变，盼望幸福生活的情节尤存，贫穷的窘迫状因为职业的关系频频在眼前闪现。所以，鉴于现当今贫富差距的拉大，和有些人追逐钱的方式，其观点可能就站在相对贫困阶层一边了。

      中国是一个无主流宗教的国度，道德的引擎是权力。中国共产党是当今中国唯一的执政党。执政就是掌握权力、运用权力，实现权力要达到的预期目的。中国共产党其本质是人民的政党，根基植于人民，身处人民之中。中国当今要实现的近期目标是全面实现小康社会，为什么？那是因为我国民众绝大多数还处在贫困和相对贫困状态，所以才有温家宝总理所说的“念好穷人经济学”。这穷人经济学念的绝不是平均主义、大锅饭。这穷人经济学念的是政府责任、企业责任、社会公平，人民群众各显其能、各得其所。这穷人经济学研究的是如何提升老百姓的生活质量，降低老百姓的生活成本。

      现在我国正处在社会转型期，各项社会制度在进行着重新安排，势必伴随着些许混乱。这就要求我们必须保持清醒的头脑。这些社会制度的安排需要战略的眼光，必须时刻瞄准我们将以一个什么社会制度展示在世人面前。有首歌曲唱得好，“你是谁，为了谁，……”这需要道德底蕴的铺垫。在当今些许混乱的或者叫矛盾凸显期的当口，首先要保持清醒头脑的是每一位中国共产党党员！因为中国共产党是人民的党，是先锋队，是领导的核心力量！虽然当今在紧锣密鼓的进行着科学发展观教育，但科学发展观的落实并不是一蹴而就的。我在回复一位网友博客时写道，“只要党风正，肯定民心齐！”

      保持清醒头脑，有时是令人痛苦的，会触及到个人利益、局部利益而顾全大局、利于长远。构筑适宜的价值观、道德观，建立良好的社会价值体系就变得相当重要了。

新医改如何解决“市场失灵”

中国人民大学经济学院 聂辉华

健康报网 发布日期：2009-07-02

　　目前，全社会甚至学术界对于诸如医疗领域市场失灵的重要问题并没有达成共识，这恰恰成为医改推行中的焦点和问题。 

　　医疗领域是一个全面市场失灵的领域吗 

　　从理论上讲，市场经济条件下并不存在一个全面市场失灵的领域。现代经济往往是一种混合经济，有些领域市场占主导作用，有些领域政府占主导作用，有些领域介于两者之间。

　　医疗领域是一个非常宽泛的领域，包括药品的生产和销售、医疗服务的供给和社会保障的提供等很多方面。

　　首先我们要问，是不是这些领域的每一个环节都面临市场失灵？例如，医药销售企业出售非处方药是否减少了社会福利？私人诊所提供医疗服务是否减少了社会福利？医疗保健公司提供保健服务是否减少了社会福利？民营医院与公立医院进行竞争是否减少了社会福利？在没有可靠的证据之前，我们不能对医疗领域的市场失灵做出价值判断。

　　其次，如果医疗领域真的在一些环节存在市场失灵，那么要分析导致市场失灵的原因究竟是什么。例如，老百姓确实感受到医疗服务的价格太高，问题是价格太高是因为医院之间缺乏足够的竞争，还是因为医疗服务供给太少，还是因为药品供应不足，还是因为老百姓的收入不足？如果是医院缺乏竞争，那么究竟是政府的准入管制导致公立医院处于垄断地位，还是因为市场竞争本身导致医院的市场集中度和市场势力达到了垄断的程度？如果是前者，那么政府有责任放松管制，引入竞争；如果是后者，那么政府有责任加强管制，保护竞争。

　　市场失灵时政府可以做得更好吗 

　　面对市场失灵，人们常常急切地盼望政府干预来解决问题。这种心情可以理解，但是做法却未必科学。市场毕竟是一种基础性的资源配置手段，而政府只是辅助角色。在市场失灵的地方，政府未必就不会失灵，因为政府和市场一样有种种缺陷。

　　首先，没有证据表明政府一定能够代表社会利益。哈佛大学经济学家施莱佛和他的同事对1999年全世界85个国家或地区开办新企业的准入管制进行了计量检验，发现管制不仅没有提高产品品质或减少污染等负外部性，相反还增加了腐败程度，并且越是代表选民利益的政府所进行的管制越少。公共选择理论的主要贡献，就是证明了政府也是经纪人，也有自己的利益诉求，而且会利用垄断的权力去寻租，因此才需要法治。如果我们把公立医院当做政府的化身，我们凭什么相信公立医院没有自己的利益？如果公立医院真的承担了救死扶伤的社会公义，那就不会出现将没钱的病人置之门外的诸多丑闻。

　　其次，没有证据表明政府一定可以解决信息不对称问题。医疗领域最主要的市场失灵“理由”是医生和患者之间存在严重的信息不对称。问题是，为什么政府可以减少这种信息不对称呢？如果政府有办法从技术上减少这种信息不对称，那么就应该直接将这种技术提供给市场。有人认为，公立医院作为非营利组织可以减轻由于信息不对称所带来的契约失灵问题。那么为什么民营医院不可以是非营利组织呢？非营利组织并不是不赚钱，只是赚的钱不能用于剩余分配。既然我们允许民办高校作为非营利组织存在，为什么不可以允许民营医院作为非营利组织存在？如果政府可以通过公立医院掌握这种不对称信息，那么当政府不一定能够代表社会利益时，我们凭什么相信政府自己不会利用这种信息优势呢？过去的管制由于没有考虑信息不对称问题而无法解决现实问题，新管制经济学虽然考虑了信息不对称问题，但是仍然存在两个难题：第一，政府解决信息不对称问题通常需要付出信息租金，因此得到的结果是次优的。第二，如果政府有自己的私利，那么连次优结果都难以实现。

　　企业理论证明公立医院就能解决问题吗 

　　一些人认为从企业理论的角度可以证明公立医院能够解决医疗领域的失灵问题，其主要理论依据是：政府从产品市场进入要素市场能够降低交易费用；政府资金可作为投入性支出；政府应该在医疗领域拥有剩余控制权和剩余索取权。

　　事实上，如果医疗服务的某些环节是频繁交易的，没有高度的资产专用性和不确定性，那么市场提供这类服务应该是更好的。在一般意义上，市场提供医疗服务优于民营企业提供，民营企业提供又优于公立医院提供。公立医院提供医疗服务在某些条件下也可能是最优的，但是必须是指那些契约高度不完全、敲竹杠风险太大、协调成本很高并且政府经营成本更低的少数环节。

　　一些基础性领域可能没有市场资金愿意注入，因为风险大、回报慢或者产品具有外部性。但医疗领域肯定不是完全符合这些条件，还是要看在什么环节。对于医院而言，因为利润回报实际上非常高，所以市场完全有激励提供。至于初始资金问题，伴随中国资本市场的迅速发展，应该不是主要的问题。现在的问题不是缺钱，而是缺少合适的投资项目，是中国人的投资渠道太狭隘了。医疗领域一些环节的确存在外部性，特别是医疗技术和产品的研发方面，这些政府应该予以资助。资助的方式可以设立完全公立的研究院，也可以通过资助企业研发的方式，还可以与企业合作成立医疗研究机构。

　　至于剩余索取权和剩余控制权的配置问题，与医院应该公立还是私立也没有必然关系。医疗领域不同于解放初期的重工业，也不是保密的国防工业，没有必要在改革开放30年之后还保持完全的控制。放手让市场发展，在发展过程中逐步通过立法规范，这与实现国家发展战略并不矛盾，恰恰是“摸着石头过河”改革经验的借鉴。

　　政府和市场的边界在哪里 

　　既然市场会失灵，政府也会失灵，那么究竟什么时候市场占主导，什么时候政府占主导？从逻辑上讲，首先应该让市场发挥作用；如果市场失灵，那么要判断政府是否会失灵；如果政府和市场都失灵，那么要看哪种失灵的危害更小。概言之，当政府能够比市场做得好时，或者做得不比市场更坏时，我们才应该让政府替代市场。违背这些原则，就意味着我们违背了市场经济的基本原则。那么如何判断医疗领域的市场失灵和政府失灵呢？这需要大样本的经验检验。英国的医院以公立为主，美国的医院则以私立为主，但是英美都是发达的市场经济国家。这就说明不存在一个普遍的模式，我们应该仔细考察不同模式所依赖的现实基础，而不是根据自己的部门利益或者集团利益选择对自己有利的方案。当务之急不是让市场替代政府或是让政府替代市场，而是放开竞争，先让市场去探索，在改革中总结经验。