随着人们生活水平的提高和医疗保障制度的逐步建立，人们的医疗需求越来越高。特别是我国进入老龄化社会后，与中老年人密切相关的动脉硬化性血管疾病的预防已受到普遍地关注。然而，在基层临床实践中，对这一问题的处理比较混乱，又苦于拿不出简洁而又有说服力的证据来说服大家，故一直耿耿于怀。2009年5月7日，卫生部网站登载了WHO发布《心血管疾病预防：心血管风险评估和管理袖珍指南》的消息，立即搜索获得，《指南》读后令人很振奋，积于内心的问题终于找到了答案。于是将此《指南》从便于阅读理解的角度进行了适度删减和条目的编辑，发表于此。《指南》原意未作任何改动，也无任何自己的观点。

    发表此文的主要目的就是为了推广《指南》要求，以使基层医生在帮助人们决策动脉硬化性血管疾病预防时，做到规范。

动脉硬化性心脑血管疾病的一、二级预防

一级预防

1 风险评估

1.1 无需评估的情况

某些人处于高心血管风险，因为他们已被诊断为心血管疾病或危险因素水平非常高。对这些人做治疗决策时，没有必要进行风险分层分析，因为他们本身就属于高危类型；所有这些人均应接受强化生活方式干预和适宜的药物治疗。这些人员包括：

1、 已诊断为心血管疾病（CVD）；

2、 未诊断为CVD，但总胆固醇（TC）≥8 mmol/l（320 mg/dl）或低密度脂蛋白（LDL）胆固醇 ≥6 mmol/l（240 mg/dl）或TC/HDL-C之比 >8；

3、 未诊断为CVD，但有持续性的高血压（>160-170/100-105 mmHg）；

4、 有1型或2型糖尿病，有明显肾病或其他重要肾脏疾病；

5、 肾衰竭或肾功能不全。

1.2 WHO/ISH风险预测图使用说明

对于14个WHO流行病学亚区域，WHO/ISH风险预测图根据年龄、性别、血压、吸烟状况、血总胆固醇和有无糖尿病等因素可判断未来10年发生致死性或非致死性主要心血管事件（心肌梗死或卒中）的风险。

图共有两套。一套（14个图）用于可测血胆固醇的地方。另一套（14个图）用于不能测血胆固醇的地区。

每张图仅可用于特定的WHO流行病学亚区域中所属的国家（表1）。

这些图为没有诊断为冠心病、卒中或其他动脉粥样硬化疾病的患者提供了未来发生CVD的可能风险。它们是有用的工具，可协助确定哪些人处于高心血管风险，并动员他们改变行为，在条件适合时，服用抗高血压药物、降脂药物和阿斯匹林。

1.3 实践要点

请注意，如存在以下情况，CVD实际风险可能会高于预测图所指示的风险：

1、 已接受抗高血压治疗；

2、 过早绝经；

3、 接近下一个年龄组或下一个收缩压分级；

4、 肥胖症（包括中心性肥胖）；

5、 久坐型生活方式；

6、 一级直系亲属中有早发CHD或卒中的家族史（男性 <55岁，女性 <65岁）；

7、 甘油三酯水平升高（>2.0 mmol/l 或 180 mg/dl）；

8、 HDL胆固醇水平低（男性 <1 mmol/l 或 40mg/dl，女性 <1.3 mmol/l或50 mg/dl）；

9、 C-反应蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、载脂蛋白B或脂蛋白(a)或空腹血糖升高，或糖耐量低减；

10、 微白蛋白尿（可使5年糖尿病风险升高约5%）；

11、 脉搏加快；

12、 社会经济资源匮乏。

1.4 中国评估表

根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病估测发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险。    

2 对有心血管风险因素者预防心血管疾病的建议

如所在地区资源有限，可能应根据心血管风险将个别咨询和诊疗作为重点。

心血管事件10年风险<10%	属本类者风险低。低风险并不意味着没有风险。建议采取稳妥的管理方式，重点是生活方式干预※。
心血管事件10年风险10% - <20%	属本类者有中度风险发生致死性或非致死性心血管事件。每6~12个月监测一次风险状况。
心血管事件10年风险20% - <30%	属本类者有高风险发生致死性或非致死性心血管事件。每隔3~6个月监测一次风险状况。
心血管事件10年风险≥30%	属本类者有很高风险发生致死性或非致死性心血管事件。每隔3~6个月监测一次风险状况。

※：应制订相应的政策措施，创造戒烟、进行身体活动和消费健康饮食的良好环境，从而推动行为改变。这些政策措施将使整个人群受益。对于低风险类别人群来说，他们可以用较低的成本获得健康效果（与个别咨询和治疗性方法相比）。

2.1 戒烟

(1) 应鼓励所有不吸烟者不要开始吸烟。

(2) 卫生专业人员应强烈鼓励所有吸烟者戒烟，并对他们的努力给予支持。

(3) 劝告使用其他类型烟草的人员不再使用烟草。

(4) 心血管事件10年风险20% - <30%：应向那些有戒烟意愿但经咨询后仍未能戒断的吸烟者提供尼古丁替代疗法和 /或去甲替林或安非他酮。

(5) 心血管事件10年风险≥30%：应向那些有戒烟意愿但经咨询后仍未能戒断的吸烟者提供尼古丁替代疗法和 /或去甲替林或安非他酮。

2.2 改变饮食

(6) 应强烈鼓励所有人员减少总脂肪和饱和脂肪摄入量。总脂肪摄入量应降至约占总热量的30%，饱和脂肪摄入量应降至占总热量的10%以下；应尽量减少甚至停止反式脂肪酸的摄入，多数膳食脂肪应为多不饱和脂肪酸（占总热量的10%）或单不饱和脂肪酸（占总热量的10%~15%）。

(7) 应强烈鼓励所有人减少日常盐摄入量三分之一以上，如有可能，应限制在每日<5 g或<90 mmol。

(8) 应鼓励所有人员每日至少食用400 g各类水果蔬菜以及全谷食品和豆类食品。

2.3 身体活动

(9) 应强烈鼓励所有人每天至少有30分钟的中度身体活动（如，快步走），可利用闲暇时间和通过日常工作以及与工作相关的体力活动进行。

2.4 控制体重

(10) 应鼓励所有超重或肥胖者，通过低能量膳食（膳食建议）结合增加身体活动来降低体重。

2.5 酒精摄入

(11) 应建议每日饮酒量超过3单位饮酒量者减少酒精消费。

1单位饮酒量＝半品脱的啤酒/淡味啤酒（含5%酒精），100 ml葡萄酒（含10%酒精）或25 ml烈性酒（含40%酒精）

2.6 抗高血压药物

(12) 所有血压在 160/100 mmHg或较低程度的血压升高伴有靶器官损伤者应接受药物治疗，并向其提供专门的生活方式建议，以降低血压和心血管病风险。

(13) 所有血压低于 160/100 mmHg或无靶器官损伤者根据心血管风险进行管理（心血管事件10年风险 <10%, 10 -<20%, 20 -<30%, ≥30%）

心血管事件10年风险<10%	血压持续≥140/90 mmHg者，应继续实施生活方式策略以降低血压，并根据临床情况和资源可获得性每2~5年评估一次血压和总的心血管风险。
心血管事件10年风险10% - <20%	血压持续 ≥140/90 mmHg者，应继续实施生活方式策略以降低血压，并根据临床情况和资源可获得性每年评估一次血压和总的心血管风险。
心血管事件10年风险20% - <30%	血压持续≥140/90 mmHg又未能在专业人员的指导下通过生活方式策略在4~6个月内降低血压者可考虑给予下列药物之一，以降低血压和心血管病风险：噻嗪类利尿剂、 ACE抑制剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂。推荐以小剂量噻嗪类利尿剂、 ACE抑制剂或钙通道阻滞剂作为一线治疗药物。
心血管事件10年风险≥30%	血压持续≥130/80 mmHg者应给予下列药物之一，以降低血压和心血管病风险：噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂。推荐以小剂量噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂或钙通道阻滞剂作为一线治疗药物。

近期有两项荟萃分析所提供的证据显示，在治疗高血压方面，β-受体阻滞剂对于减少“硬终点”的发生次数不如钙通道阻滞剂和ACE抑制剂。此外，患者对β-受体阻滞剂的耐受性不如利尿剂。这一证据大多来源于使用阿替洛尔作为β-受体阻滞剂的试验。

通过药物使血压降低10~15/5~8 mmHg后，无论治疗前绝对风险是多少，CVD总死亡率和发病率都可降低约三分之一。然而，应用这一建议可能导致成年人群中有很多人要接受抗高血压药物。即便是在资源充足的地区，现行实践仅建议血压≥160/100 mmHg者接受药物治疗。

2.7 降脂药物（他汀类）

(14) 应建议所有总胆固醇≥8 mmol/l (320 mg/dl) 者摄入低脂膳食并服用他汀类药物以低心血管病的风险。

(15) 所有其他人须根据以下心血管风险进行管理 (心血管事件 10年风险<10%, 10 - <20%, 20 - <30%, ≥30%)

心血管事件10年风险<10%	应建议坚持摄入低脂膳食。
心血管事件10年风险10% - <20%	应建议坚持摄入低脂膳食。
心血管事件10年风险20% - <30%	年龄在40岁以上的成人，如在采用低脂膳食后仍有持续的高血清胆固醇 (>5.0 mmol/l) 和/或 LDL-胆固醇 >3.0 mmol/l，则应给予他汀类药物。
心血管事件10年风险≥30%	应建议属于本类风险者摄入低脂膳食并服用他汀类药物。血清胆固醇应降至5.0 mmol/l以下 (LDL-胆固醇低于3.0 mmol/l)，或减少25%及更多(LDL-胆固醇降低30%)。

无论治疗前的绝对风险是多少，经他汀类药物治疗后胆固醇水平降低20%（约1mmol/l）可望使冠心病死亡率减少30%。然而，将这一建议应用于整个人群可能并不符合成本效益原则。它会导致成人人群中有很多人要使用他汀类药物。即便是在资源充足的地区，现行实践也仅建议血胆固醇>8 mmol/l (320 mg/dl) 者接受药物治疗。

尚无临床试验评估过在将胆固醇水平降至不同控制目标时对于临床事件所能产生的绝对效益和相对效益。

2.8 抗血小板药物

心血管事件10年风险<10%	对于本风险类别者来说，阿斯匹林治疗的危害超过了所能产生的效益。阿斯匹林不应给予这一低风险人群。
心血管事件10年风险10% - <20%	对于本风险类别者来说，阿斯匹林治疗的效益可能会被由此导致的危害所抵消。不应给予阿斯匹林。
心血管事件 10年风险20% - <30%	对于本心血管风险类别者来说，阿斯匹林治疗的利弊尚不清楚。阿斯匹林可能不应给予属本风险类别者。
心血管事件 10年风险≥30%	属于本风险类别者应给予小剂量阿斯匹林。

2.9 不推荐使用的药物

不推荐采用激素替代疗法和维生素 B、C、E和叶酸补充剂来降低心血管风险。

[最佳实践要点]：除非有令人信服的使用特定药物的适应证，应使用上述各类药物中的最便宜的制剂。建议使用WHO基本药物清单中列举的高质量非专利药制剂。最具成本效益的预防治疗是使用阿司匹林和初步降压治疗（低剂量噻嗪类药物）。强化降压治疗和染色治疗的成本效益较差。在资源有限的情况下，一种符合成本效益的预防策略是，在进行强化降压治疗和他汀类药物治疗之前，可对所有高风险者使用阿司匹林和初步降压治疗。

CHD、CeVD或周围血管疾病患者的管理（二级预防）

已诊断为心血管疾病（心绞痛、冠心病、心肌梗死、短暂性脑缺血发作、卒中或周围血管疾病或冠状动脉血运重建朮后或颈动脉内膜剥脱朮后）者出现复发性心血管事件的风险极高。对这类人群进行治疗决策时不需要使用风险预测图。应用下列建议的目的是通过降低他们的心血管风险，预防复发性心血管事件。

1 生活方式建议

在进行药物治疗的同时应给予加强的生活方式建议。

1.1 戒烟

卫生专业人员应强烈鼓励所有已诊断为 CHD和/或CeVD者停止吸烟，并对他们的努力给予支持。

建议已诊断为 CHD和/或CeVD者戒断其他类型的烟草使用。

应向每日吸烟量超过10支者提供烟碱（尼古丁）替代疗法，这类人群最易发生尼古丁依赖性。通常不推荐 CHD和/或CeVD患者为了戒烟而使用抗抑郁药。

应建议有 CHD和/或CeVD的不吸烟者尽可能避免被动吸烟。

1.2 改变饮食

应建议所有有 CHD和/或CeVD者采取可能减少血管病再发的膳食模式。

总脂肪摄入量应降至占总热量的30%以下，饱和脂肪摄入量应降至占总热量的10%以下；应尽量减少甚至停止反式脂肪酸的摄入，多数膳食脂肪应为多不饱和脂肪酸（占总热量的10%）或单不饱和脂肪酸（占总热量的10%~15%）。

应强烈鼓励所有人减少日常盐摄入量三分之一以上，如有可能，应限制在每日<5g或<90 mmol。

应鼓励所有人每日至少食用400g各类水果蔬菜以及全谷食品和豆类食品。

1.3 身体活动

建议所有正从重大 CHD事件（包括冠状动脉血运重建朮）中恢复者参加有规律的轻至中等强度的运动。

如有条件，应向所有正从重大CHD事件和CeVD事件中恢复者提供有指导的锻炼计划。

1.4 控制体重

应建议超重或肥胖的心血管病患者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重。

1.5 酒精摄入

应建议每日饮酒量超过3单位饮酒量者减少酒精消费。

1单位饮酒量＝半品脱的啤酒、淡味啤酒（含5%酒精），100 ml葡萄酒（含10%酒精）或25 ml烈性酒（含40%酒精）。

2 抗高血压药物

所有已诊断为 CHD的患者都应考虑降低血压，特别是血压超过140/90 mmHg者。应首先处理生活方式因（尤其是高酒精摄入量）；如血压仍高于 140/90 mmHg，则表明需要进行药物治疗。如不能给予β-受体阻滞剂和ACE抑制剂，或经治疗后血压依然很高，用噻嗪类利尿剂很有可能会降低血管事件再发的风险。适宜的血压控制目标是130/80-85 mmHg。

所有既往有短暂性脑缺血发作 (TIA)或卒中的患者均应考虑降低血压，血压控制目标为<130/<80-85 mmHg。

3 降脂药物

建议对所有已诊断为CHD的患者给予他汀类药物治疗。治疗应长期进行，可能需要持续终生。基线风险高的患者尤其能从中受益。

应考虑对所有已诊断为 CeVD的患者给予他汀类药物治疗，特别是有CHD诊断证据者。

对血胆固醇水平的监测并非强制性。总胆固醇低于4.0 mmol/l (152 mg/dl)和LDL-胆固醇低于2.0 mmol/l(77 mg/dl)，或总胆固醇减少25%和LDL-胆固醇减少30%，（无论哪个达到更低的绝对风险水平）均可作为合适的目标。

不推荐使用其他降脂药，即便其是作为他汀类的替代药使用或与他汀类联合使用。

4 降血糖药物

CHD、CeVD和周围血管疾病 (PVD)的二级预防 1型或2型糖尿病患者中均很重要。如患者在实行膳食控制后空腹血糖水平持续高于6 mmol/l，在适当时应给予二甲双胍和/或胰岛素治疗。

5 抗血小板药物

所有已诊断为 CHD的患者如无明确的禁忌证，均应接受规则的阿斯匹林治疗。治疗应尽早开始，并持续终生。

如无明确禁忌证，所有有短暂性脑缺血发作史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿斯匹林治疗。

6 心肌梗死之后血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)的使用

建议所有发生心肌梗死后的患者使用 ACE抑制剂，治疗应尽早开始并长期坚持，有可能会持续终生。对左心室功能受损的患者来说，治疗效益尤为突出。

7 心肌梗死之后β-受体阻滞剂的使用

建议对所有有心肌梗死史的患者以及有严重左心室功能不全并导致心力衰竭的 CHD患者给予β-受体阻滞剂治疗。

在发生心肌梗死(MI)后应以β-受体阻滞药治疗至少1~2年，可能需持续终生，除非发生严重副作用。β-受体阻滞剂可能也有益于心绞痛患者，不过目前还缺乏翔实的资料。

8 抗凝治疗

不建议在有卒中或TIA史但为窦性心律的患者中长期应用抗凝治疗。

对于有卒中或TIA史的患者，如其有心房纤颤、低度出血风险及可安全地监测抗凝治疗，则建议采取长期抗凝治疗。如不可能对抗凝治疗进行监测或患者不能服用抗凝剂时，应使用阿斯匹林治疗。

9 冠脉动脉血运重建

对很可能有冠状动脉左主干病变或三支病变的患者（具有中度和高度风险），冠状动脉旁路移植朮 (CABG)可考虑作为最佳内科治疗（包括阿斯匹林、降脂药物、 ACE抑制剂和β-受体阻滞剂）的辅助治疗。

对有顽固性心绞痛并已接受最佳内科治疗的患者，应考虑实施经皮冠状动脉内成形朮(PTCA)来缓解心绞痛症状。

10 颈动脉内膜剥脱朮

对既往有过一次TIA的患者，颈动脉内膜剥脱朮可降低发生复发性卒中和死亡的风险；对有同侧颈动脉严重狭窄 (70%~99%)的患者和可能对有中度狭窄 (50%~69%)的患者，手朮也可降低发生非致残性卒中的风险，尽管对轻度狭窄的患者效益不大。

11 不推荐使用的药物

根据现有证据，不推荐以 I类抗心律失常药、钙通道阻滞剂、抗氧化剂维生素、叶酸和激素替代疗法来治疗CHD或CeVD患者。

[最佳实践要点]：除非有令人信服的使用特定药物的适应证，应使用上述各类药物中的最便宜的制剂。建议使用WHO基本药物清单中列举的高质量非专利药制剂。

医疗服务需求“井喷”现象及其应对策略

    医疗服务需求“井喷”现象是指，近几年来由于国家医疗保障体系的日益成熟，极大地刺激了人民群众的医疗服务需求，各地医疗机构出现服务量急剧增长的现象。

    健康报记者冯立中撰文说，安徽省蚌埠医学院附属医院是当地最大的医院，共有1050张床位，最近一直有住院病人1700名以上，床位使用率超过160%，医务人员的压力极大。该院骨科原有44张床位，现在住了77名病人，病房因为加床变得拥挤不堪，连走道、楼梯口全都加满了床。骨科护士长告诉记者，科室有16名护士，原来为44位病人服务已经比较紧张，现在要为77位病人服务，明显感到力不从心。安徽医大一附院每天的门诊量达4500人次，比去年同期增加了约10%。安徽省省立医院日门诊量连续突破5000人次，不仅门诊部挤满了人，连门前的马路也经常被前来就医的人流阻塞。安徽医大二附院于去年年底刚刚开诊，地处较为偏僻的经济开发区。原以为要过一段时间的“清闲日子”，谁知一开门患者就蜂拥而至，如今是装修好一个病区开设一个病区，目前已经开到500多张床位了。该院院长张新书说，照这个势头，到今年年底肯定要开到1000张床位。

    根据卫生部的统计数据表明，尤其是2006年以来，我国医疗机构门诊人次数及入院人次数明显较快增长，见下图。

    分析这一现象的特点，表面上随着各种医疗保障制度的建立和完善，进一步提高了人民群众医疗服务需求获得满足的支付能力，这一点是肯定的。值得注意的是，这里面也有潜在的过度成分。比如说，一件衣服标价为1000元，除非你急需这件衣服，你可能不买，但如果说，又加上八折优惠等等附加条件，那你买下来的可能性就会增加。医疗保障制度的实施也有这样的成分。比如说，治疗一个普通感冒，是否需要输液治疗，这需要选择。如果，输液治疗需要1000元，你可能不选择输液治疗，因为治疗普通感冒完全可以选择甚至自选一些抗感冒药治疗，这样可能花几元或十几元钱就可以了。但是，输液治疗加上了报销50%的条件，那么你选择输液治疗的可能性加大大地增加了，可是，这样细算下来，你支付的医疗费用比原来要有几十倍甚至成百倍地增加。不但选择输液，有的甚至缠着医生加“好药”。这也是人民群众为满足医疗需求更多地走进医院的一个重要原因。

    这种现象的发生明显的与国家实施新的医疗保障制度，进一步完善医疗保障体系有关，已是不争的事实。它给我国医疗卫生事业的发展带来了新的机遇，同时也有挑战。它使得基本医疗服务体系的加紧配套变得迫在眉睫。如何科学合理地应对这一现状，充分发挥医疗卫生资源的作用，提高效率，提升效果，是国家制定政策，把握导向的重点。

    首先，进一步规范各级医疗机构的功能划分，使广大人民群众就医有一个合理的渠道流向。充分发挥社区医疗服务的重要作用，使绝大部分人民群众的医疗需求在社区得到满足。

    第二，进一步做好卫生事业的发展规划，形成科学合理的医疗卫生服务体系。近几年来，各地都在改建、扩建、新建医院，这给充分满足人民群众就医需求提供了基础条件，但这需要全面、长期的有益规划。

    第三，下大功夫做好社区医疗人力资源和设备/设施配套建设。社区医疗人力资源匮乏和设备/设施简陋的基本现状没有得到有效改善，这是造成人民群众基本诊治不能解决在社区的主要原因。不要埋怨人们有病就往大医院跑，而实际上是他们在社区确实得不到满足。设备/设施简陋，甚至缺乏，有的乡镇卫生院（社区中心）三大常规检查、血液基本分析（电解质、肝肾功、血脂、血糖等）、心电图、X线、B超等根本不配套，有那么一两件设备，其功能也残缺不全。人力资源匮乏更为突出，卫生院（社区中心）没有配套人才；诊所医生绝大部分不符合执业医师资格，完成从“乡医”到临床执业医师的转变，是一个艰苦的过程。

    第四，进一步规范医疗机构及其医务人员的行为，使医疗保障金得到合理利用。人民群众医疗服务需求的增加，确实给各级医疗服务机构及其医务人民带来了发展机遇，就像前面算得那笔账，其所带来的医疗收入的增加是显著的。但，尊重科学，因病施治，科学合理的安排人民群众诊病治病的医疗费用支出，就变得越来越重要了。最近卫生部公布了《第一批单病种质量控制指标》，像是在这方面要有所作为，但医学是一个浩瀚大海，要形成一个系统规范，任重而道远。

    第五，医疗机构要加强自身建设，积极提升医疗服务质量，满足人民群众的医疗需求。正像健康报记者报道的那样，医院就医者人满为患，形成“井喷”。但，好多医院并没有在管理上做好准备，人员能力、设备/设施能力已不能满足当前的要求。一方面，人力资源相对短缺，使病患者得不到规定的标准服务。另一方面，公立医院低效率、低服务水平没有得到根本扭转。一些原来等不到病人的公立医疗机构，在政策性倾斜情况下，垄断性观念和低服务水平明显暴露。