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手足口病预防控制指南手足口病预防控制指南（2008年版） (卫生部发布) 手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。为指导各地做好手足口病的预防控制，制定本指南。 一、目的 （一）指导医疗机构、疾病预防控制机构开展肠道病毒病的疫情报告和监测； （二）指导疾病预防控制机构开展流行病学调查和实验室检测； （三）指导疾病预防控制机构、医疗机构开展公众预防和疫情应急处置。 二、病原学 引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见。 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。 三、流行病学 （一） 流行概况 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。 我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7 000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。 1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。 手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。 （二） 传染源和传播途径 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。 易感性 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。 四、病例定义 (一) 临床诊断病例 急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。 重症病例：1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等 （二）实验室诊断病例 临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例 1．病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。 2．血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。 3．核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸 五、疫情报告 （一）自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。 （二）报告内容与方法 发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。 （三）局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。 （四）报告信息分析和反馈 各级疾病预防控制机构要对疫情报告信息进行逐级审核。县区级疾病预防控制机构应每日浏览并分析监测数据，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现死亡病例，应及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告。各级疾病预防控制机构应及时向下级疾控机构及医疗机构反馈疫情分析信息。 六、流行病学调查 发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，应组织开展流行病学调查。调查的主要目的：一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定；二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；三是阐明本次流行/暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施；四是评价不同防控策略和措施的有效性。流行病学调查方案和调查表应根据调查目的不同而进行专门设计。 七、实验室检测 （一）在手足口病高发季节，各省疾控中心要组织开展对手足口病病例的实验室监测。发生本病流行的省份每周至少采集5-10例患者的标本进行检测。标本采集和保存技术要求和标本送检单见附件1和附件2。标本检测方法见附件3。如有重症病例，应尽量对所有重症病例进行标本采集及实验室检测。如有暴发疫情应采集部分病例的标本进行病原检测。无检测能力的地区可将标本送至有条件的疾控中心实验室进行检测。采集标本时应注意收集病例的相关信息，填写个案调查表见附件4。 （二）检测结果的报告与反馈 各省每周五将本省已完成实验室检测的病例个案调查表以及检测结果一览表（附件5）的电子版上传至中国疾控中心疾病控制及应急处理办公室和病毒病所脊灰实验室。中国疾控中心对各地上报结果进行汇总分析后，向各省疾控中心反馈。 联系方式：电话(传真) 010-63025413，010-63047379，010-83163681 E-mail： cdcjkccb@163.com zhangyong75@sina.com 八、预防控制措施 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。 （一）个人预防措施 1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童； 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被； 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。 （二）托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施 1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风； 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒； 3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手； 4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒； 5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯； 6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理； 7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。 （三）医疗机构的预防控制措施 1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式； 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒； 3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒； 4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗； 5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用； 6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理； 7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。 躯体形式障碍躯体形式障碍
躯体形式障碍是国际疾病分类第10版(ICD10) 中一个新增的疾病单元。 戒烟 永远都不晚戒烟 永远都不晚
魏 萍
在日前举行的2008年临床戒烟指南启动会上，世界卫生组织中国烟草或健康合作中心主任、北京朝阳医院院长王辰说：“控烟，无论对个人还是国家，现在都是最好的时候。”
烟草依赖列入国际疾病分类 在烟草方面，我国有3个世界之最：最大的烟草生产国、最大的烟草消费国、最大的烟草受害国。目前，中国男性成人吸烟率高达66%~67%，女性吸烟率达3%，总体吸烟率达36%~37%。王辰认为，进入21世纪，中国人群在行为方面可能发生的最大转型之一就是戒烟，一定要把中国的吸烟率按10个百分点以上的幅度降下来。 据介绍，世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类（属精神神经疾病），确认烟草是目前人类健康的最大威胁。吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。除了宣传、立法，国际上比较成熟的控烟方法是医生帮助病人克服尼古丁依赖。目前，尼古丁替代疗法和戒烟药物的研究在我国已经开展起来。用生物学，特别是医学的方法帮助人们克服烟草依赖，是我国面临的又一机遇。 美国尼古丁和烟草研究协会主席、亚利桑那大学医学与公共卫生学院教授斯科特说，不管在中国、美国，还是在世界其他地方，戒烟都是大家共同关注的问题，而且也是大家面临的共同任务。数年前，美国医生吸烟的比率跟中国差不多，但通过多年来在公众及医学团体里倡导戒烟，现在医生吸烟比率已下降到2%~3%。 两个机遇千载难逢 上世纪80年代，我国就开始进行控制吸烟宣传，并逐步实行在公共场所禁止吸烟等规定。但历经20多年，我国的控烟工作举步维艰，成果不大。我国每年死在香烟上的人数有100万，预计2020年~2025年这个数字将增加到200万，2050年可能达到300万。王辰说，我国的控烟工作现在面临两大机遇：一是世界卫生组织推出烟草控制框架公约，我国是履约国；第二大机遇是奥运会。 王辰说，世卫组织烟草控制框架公约每年都有具体指标，细到要求烟草的纸盒上要标有“烟草有害健康”的警示语，且要求警示语在某年某月之前必须多大字、占多大面积等，以指导各国按这个进程推进。我国应该以此为机遇限制烟草销售，降低烟草危害。他说，温家宝总理已经对世界卫生组织作出承诺，绿色奥运的含义包括无烟奥运。因此，至少在奥运场馆、奥运村和奥运相关场所里是不允许吸烟的。我国可以借此机遇，扩大和巩固公共场所禁止吸烟的成果。 劝导戒烟是医生分内之责 据斯科特介绍，在美国，在医生的专业指导下进行戒烟已在临床广泛应用。医生会为那些急性心肌梗死、心力衰竭或患有肺炎的吸烟者提供戒烟方面的诊断咨询和适当的药物治疗，为他们创造戒烟条件。 一项临床对比试验证明，在两年的时间里，接受加强戒烟干预的心血管疾病患者总体死亡率仅为2.8%，而仅接受普通护理的对照组总体死亡率为12%。 世界卫生组织指出，本世纪如果不在戒烟方面做出努力的话，全球将有10亿人口过早死亡。 借鉴美国和其他国家的先进经验，制定和进一步修订中国临床戒烟指南，让临床医生掌握戒烟的办法，帮助吸烟者戒烟，应该是我国在控制吸烟领域的一个突破。王辰说，我国目前虽然有戒烟门诊，但前来咨询和治疗的人很少。下一步，我们应重点加强医院普通门诊医生劝导戒烟的力度，医生应把帮助吸烟者戒烟当作分内之责。但是，突出的问题是医务人员吸烟率太高，男性医务人员吸烟率达45%~56%。 王辰说，医生在接受医学教育和毕业后继续教育中，烟草问题都没有足够的教学和指导。现在医学界已经采取了一系列措施来改变这个情况，从医务人员控烟和建设无烟医院等方面入手推进控烟。这也是中国控烟事业前所未有的好机遇。 对于烟草，早戒比晚戒好；只要戒烟，永远都不晚。 来源： 健康报 发布日期：2008-04-16 医院实施ISO9000质量认证的做法和体会医院实施ISO9000质量认证的做法和体会 质量管理是一个永恒的主题。我院通过开展ISO9000质量管理体系认证工作，在质量管理的方法和有效性上找到了一条良好的途径，医疗服务质量得到了改进，服务业绩得到了提升。虽然医院实施ISO9000认证管理还有一些不同的看法，但事实证明，还是适宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，关键是你是否用心去做。 下面将我们医院开展质量管理体系ISO9000认证过程中的一些做法和个人的一些体会予以简要介绍，望各位朋友给予指教。 医院首先成立了由院长任组长的贯标认证工作组，制定贯标认证计划书。召开专题办公会议，明确职责分工。召开全院实施ISO9000认证动员大会，发动全体员工人人要为医院贯标认证做出贡献。 整个贯标认证工作分准备、培训、文件梳理、体系文件编写、体系试运行、内审、评审、体系文件修订、认证申请、认证10个阶段进行。我们认为其中关键步骤应是培训、文件梳理、体系文件编写、内审和评审。 (一) 标准培训ISO9000标准的培训是一个贯穿于质量管理体系建立、实施和保持的全程、全员性课题，通过各种不同形式的培训，并尽量多地采取互动方式，不断加强对标准条款的认识和理解，不明白、有疑义的就讨论，统一思想，达成共识。使医院的全体员工人人都成为ISO9000质量管理体系的明白人，这是实施ISO9001：2000质量认证的理论保证和根本前提。 医院中层以上干部利用每周六下午中层会时间集中学习ISO9000标准，各科主任再将学习的内容向科室员工讲解，连续一个半月。在这期间先对ISO9000：2000、ISO9001：2000原文进行了通读，再将ISO9001：2000标准转化为医院语言逐条解读，让全体员工理解质量管理体系的术语、定义和ISO9001：2000条款的确切含义。继后，每次院长办公会、中层例会第一小时先由管理者代表主讲有关质量管理体系的相关内容。 另外，医院还举行了五期专题培训班，分别对要素分工与程序文件编写、科室作业文件编写、内部审核等具体问题进行了培训。 (二) 文件梳理我们认识到患者的要求，由于存在着医患信息的不对称性，几乎都是隐含的，而这些隐含着的要求多在法律法规、部门规章、医院规定和各项规章制度中作出了表述。所以，将法律法规、部门规章、医院规定和各项规章制度进行详细的识别、确认、归类整理，这是建立医院质量管理体系的第一步——识别要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是对医院所有下发的有关质量管理类文件进行梳理和修订，包括医院管理规定和医院基本规章制度，形成了《医院管理通则和基本规章制度》。二是对医院应执行的有关法律法规进行梳理，包括法、条例、部门规章，形成了《医院质量管理体系适用的法律法规汇编》。三是对医院设置的各岗位的职责、权限进行梳理和修订，形成了《医院各岗位描述》。同时要求医院全体员工每人立足自己的工作岗位进行文件梳理，履行什么职责、拥有哪些权限、遵守哪些法律法规、规章制度和规范。 (三) 体系文件编写医院质量管理体系三个层次文件按照要素分配，本着谁是责任主体谁编写的原则，由自上而下的顺序进行。院长回答了ISO9001：2000第五章全部内容的编写准则和第六章的指导原则；发布并解读了医院的质量方针和目标，阐述自己对医疗服务质量的管理理念，发表了《院长声明》；确定了医院的组织机构，明确了医院各岗位的职责和权限。管理者代表负责编写《质量手册》，组织职能部门编写《程序文件》。科室作业文件由科主任组织编写，科室质控员执笔。文件编写过程中为了行文格式的一致性，我们编辑了《程序文件模板》和《科室作业文件模板》。 整个文件体系经过两次内审和管理评审结束后进行了第一次修订，最终形成医院质量管理体系第三版第一次修订版。 (四) 内审与管理评审内审和管理评审是医院质量管理体系有效运行的重要标志。只有有效的开展内审和管理评审，才可能做到持续的质量改进。 体系试运行期间，我们8名内审员分四组按照《内审程序》进行了两次内审和一次管理评审，对医院质量管理体系的充分性、适宜性、有效性及其业绩进行了全面评价，提出了质量管理体系改进方案。 二、 几点体会 (一) 建立医院质量管理体系，首先应消除思想观念的束缚我们医院在建立质量管理体系的过程中，思想观念的束缚是普遍存在的。这些观念的束缚从院长到一线员工都有不同程度的显现，特别是贯标认证的早期。这些思想观念的束缚，使我们走了很多弯路，费了很多周折。这些思想观念的束缚不解除，就无法建立起真正意义上的质量管理体系——使医院改进质量，提升业绩，获得成功。 1、主要表现 员工中主要表现有几论： 一是不适宜论。认为太超前，不适宜于中国人的管理；只适宜工业，不适宜于医院。 二是无用论：好多通过认证的单位，质量也不见得多么好，我们搞认证也无用，只能是劳民伤财。 三是“投机取巧”论：认证，认证不就是为了那个“证”吗？何必那么麻烦！把人家文件抄来，或者“拿几个钱”买一个算了。 院长的思想束缚主要表现在对自己原有管理框架和思路的冲击，院长在长期的管理实践中积累了大量而丰富的经验，形成了自己的一套做法或模式，但贯彻ISO9000质量管理体系标准，或多或少地需要改变这些框架和思路，有时是很痛苦的。 2、原因分析 出现这些观念束缚情况不是我们的思想道德品质的恶劣，而是有历史的和现实的原因。 从历史角度讲，我们的文化底蕴仍然还是一个封建的主题，根本没有经过像西方经济社会那样的动荡洗礼，无论管理者还是被管理者在思想深处都存在着根深蒂固的自给自足自然经济的小农意识和帝王将相的官级理念，工作中既得利益为重和投机取巧行为表现比较突出，职级管理中主要表现为超凡权力的运用，完全依靠对于领导的信仰和追随。领导者也十分注重造就自己的追随族，时髦的话叫“粉丝”，严重者在医院内部制造“死党”，超凡权力过于带有感情色彩并且是非理性的，不是依据规章制度，而是依据神秘的启示。顺我者昌，逆我者亡，秋收算账；随意管理，因人设岗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，时髦的话叫“各人有各人的办法”。这个人治的环境从本质上与ISO9000精神相悖。 从现实角度讲，目前中国的ISO9000质量管理事业有些的确让人大迭眼镜。在2000年我们就探讨ISO9000管理问题，到过哈医大二附院参观学习，大家都知道时到今天的哈医大二附院怎么了。当时要想做ISO9000认证需要几十万元甚至上百万，到如今花五、六万元就可以“卖一个认证书”，这叫人如何是好！ 3、解决问题 说句实在话，这些涉及社会深层次的问题，要解决并不是朝夕之间就能做到的，但我们不从现在做起也是不正确的。我们要有勇气去探讨，去实践。 (二) “以顾客为关注焦点”是整个质量管理体系的灵魂1、患者 “以顾客为关注焦点”是ISO9000标准的灵魂，是判定医院质量管理体系是否充分、适宜、有效的一项金标准。我们建立起来的医疗服务实现过程和那些程序和流程是否合适，首先要看是方便了自己，还是满足了患者。这就是我们一直强调的“一切以患者方便不方便，高兴不高兴，满意不满意”为判定标准。 说这些好像令人嗤笑，大家都知道今天我国的医疗机构怎么了？在医疗信息不对称的前提下，在当今的大环境中，以“患者为关注焦点”，用卫生部的话说叫“以病人为中心”，要想做到，这“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。医嘱中的药、手术中的器械、给患者作的心电监护、应用的静脉输液泵等等，有些体现了“以病人为中心”，有些呢？ 2、内部顾客 内部顾客意识的建立也十分重要，事事站在“顾客”的角度考虑问题，利用“换位思考”的方法处理问题，充分了解和理解“顾客”的需求，满足这些需求，让自己的“顾客”满意，这就是质量。 然而在当今的体制和机制下，医院内部复杂的人际关系，搅如乱麻，权力、本位、人脉圈子、帮派体系、长官眼色实在是太复杂了，一件往往很简单的事做起来却很难。 从上述种种说明，实施ISO9000认证管理是必要的和迫切的，也可以说是“革命性”的。 改“治”：公立医院解困之路改“治”：公立医院解困之路 《公立医院法人治理结构研究》课题组 编者按 良好的治理结构是政府实现设立公立医院目的的制度保障。 这种治理结构所要解决的是委托和代理问题。公立医院是由政府或者其他事业单位利用国有资产举办的医院，举办者作为一个组织体，其对所举办医院的经营和管理必将通过代理人的方式来实现，如果没有制度保障，代理人的行为很可能偏离委托人的目标，必须借助于治理结构这样的制度对代理人进行约束和激励，以保障委托人目标的实现。 良好的治理也是科学决策的制度保障。我国公立医院目前普遍存在的效率低下、盲目决策、融资渠道狭窄、缺乏核心竞争力的现象，都与公立医院治理不完善密切相关。 举办者和代理人出现矛盾 矛盾之一： 公立医院没能有效发挥政府资源作用。医院成为一个追逐利益的市场主体。仅从经济效益上讲，投入的国有资产整体上不能实现保值和增值。由于资产使用存在严重浪费、缺乏有效成本管理等原因，公立医院多年来平均的主营业务结余多为负值，必须通过财政补助才能实现收支平衡，不能形成依靠医院自身积累发展医疗事业的良性循环。因此，国家作为投资者创办公立医院，无论从社会效益，还是从经济效益来讲，其结果都不理想。 矛盾之二：公立医院出资者和医院之间的法律关系模糊不清。依据我国法律规定，公立医院为事业单位法人。从法人类别上看，其应属于公法人，即其运营经费来自于财政，其收入也归属于财政，同时，政府以其财政对公立医院的债务承担无限责任。但实际的状况是，政府财政对大部分公立医院实行的是差额补贴或定额补贴、节余留用的政策，即医院的结余不再通过收支两条线的方式上缴国库，而是由医院留用。政府加大了医院自主化改革，实现两权分离。这种状况，使得事实上公立医院处于公法人和私法人的中间形态，导致我国公立医院和政府之间的权利边界界定不清。政府往往依据自身的意愿对医院进行管理，有时则放任自流，除对医院院长进行任命外，其他事项一概由院长说了算，形成内部人控制。 矛盾之三：政府双重角色造成公立医院治理失效。对于公立医院而言，政府既是医院的监督者和管理者，又是医院的投资者。政府同时充当着裁判员和运动员的角色，这就决定了公立医院和非公立医院不可能处于平等的竞争地位。公立医院享受着免税的优惠待遇，垄断着就医的患者，并和政府医院监管部门血脉相连，这种得天独厚的优势使得公立医院在医疗服务市场中获得垄断地位，其内部治理很难奏效。
来源： 健康报 发布日期：2008-05-15 实施目标管理 持续质量改进2008年5月16日下午，医院举行了质量目标体系修订和监视、测量体系编制工作专题会议，期间院长作了关于《实施目标管理 持续质量改进》的演讲，全文登载如下。 实施目标管理 持续质量改进 同志们： 今天，医院组织院级领导及相关职能部门负责人召开这次专题会议，讨论医院质量管理体系中目标体系的再次修订和监视、测量体系编制工作的有关问题。会议是根据医院质量管理的发展规划和现实要求决定召开的，十分重要。近年来，医院服务数量持续增加，医院规模不断扩大，新医院建设已经破土动工，这使的医院质量建设面对新形势、新任务，要求质量管理体系不断进行升级，以确保医院各方面运行处于良好状态，对内满足全体员工的发展和期望，对外满足广大人民群众的健康需求，决不辜负党和人民重托。5月10日质控科已将本次会议的目的和要求通知了大家，相信各部门在分管领导的指导下都作了认真的准备，一会儿还要发言。在此之前，我先谈几点意见，共同交流。 一、面对新形势、新任务，全面做好医院的质量管理工作 当前，关注民生、改善民生已成为党和人民政府的重点工作，医疗卫生事业改革正在扎实推进。政府主导，以区医院为龙头，以社区卫生服务中心为枢纽，以乡村卫生室（城市社区卫生服务站）为基础的三级卫生服务网络建设，是区委区政府关于我区卫生事业发展的重大决策。我区三级卫生网络管理模式得到了卫生部的肯定，同时也给我们提出了更高的管理要求。如何进一步整合基本医疗资源，将三级卫生网络建设好、发展好，是一项系统的、长期的伟大工程，是当前和今后我们工作的主要任务。 实施好这一工程，必须有一套章法，这就是我们的质量管理体系，它包括国家法律法规、医院管理通则和基本规章制度和按照GB/T19001：2000建立起来的各层次文件，也就是说，我们要依法治院。过去，南北两院试图走分离的路子，现在看是不妥当的，这样不利于资源整合与共享，下一步新院建成后，更谈不上分离的问题。现在，又加上各社区卫生服务中心的托管经营，这就需要从一个不仅仅是区医院、心脏病医院的角度去审视和考虑问题，它要求我们从医疗、护理、总务、财务、物流、人力资源等各方面，围绕三级网络体系建设全面的进行有效管理。今年，心脏病医院争取完成GB/T19001：2000的贯标工作。各职能部门从今年上半年起，必须履行对各社区卫生服务中心的质量管理职责。 二、建立适宜的目标管理体系，全院实行目标管理 一个人的活动要有谱气，一个单位的工作要有目标，这样才能保证工作的效率和效果。没有目标就没有方向，没有动力。工作干了半天，不能用科学的数据说明优劣好坏，这不是现代大规模组织的管理方法，不适应当今我们医院的管理要求，我们不是当初那个一二百人，百十张床位的小医院了。我们一定要学习和运用大规模组织管理知识和方法，把握住我们医院运行过程中的脉搏，让我们的医院得到持续健康发展。 一件事能不能做好，那是全或无的关系，结果是要么做好了，要么没做好。那么，十件事、百件事、成千上万的事情做得怎么样啊，百分之百都做得很完美吗？不一定！我们要做到什么程度呢？这就是目标问题。沿着这个目标去不断地追求完美，持续改进，这就是目标管理。GB/T19001：2000中所提出的质量目标就是基于这样一个事实而总结出来的。 在医院各相关职能和层次上建立质量目标，是我们在座各位职责所在，我们一定要利用这次机会，把我们医院的各项质量目标设计好、修订好。当然，质量目标的设立，需要调查研究，做很多工作，还得测量，很麻烦！但这是我们的本质工作。我们的工作不是去看病、做手术、打吊瓶，而是去做那些确保看好病、做好手术、打好针等等如何服务好病人的管理工作，虽然，这些看起来没有什么惊天动地的成就，或感到枯燥无味。 值得注意的是，职能部门不仅仅是关注人家的目标，关注临床一线的目标，更重要的是设计好自己的职责目标，年度计划、月计划、周安排都执行了没有，医院要求完成的任务都完成了没有，这是效率目标；这些工作任务都作好了没有，这是效果目标。职能部门保证自己工作有效运行，是医院整体有效运行的基础，责任重大。我们三级卫生服务网络以社区卫生服务中心为枢纽，而我们这个网络的整体运行却是以各职能部门为枢纽的。 三、实施有效的监督检查，取保医疗服务质量持续改进 质量目标不是凭空想象的，而是来源于测量，应用于测量，通过对质量目标的测量，找到差距，分析原因，持续改进医疗服务质量，这是我们的最终目的。所以，质量目标的测量工作至关重要，它是质量环PDCA中的重要步骤“C”，即监督检查。没有监督检查，一切质量管理工作都是空谈。设计好质量目标的监视和测量体系，正是出于这样的目的而成为今天我们这次会议的主题。 质量目标监视和测量体系设计的成功与否，其判定标准就是能否准确地反映医院质量的运行状态。这就要求我们摒弃原来的做法，希望各部门要正确对待，那种抱着自己老一套视为珍宝的行为是不可取的，必须要解放思想，与时俱进，修正不足，科学管理，使我院的质量目标监视和测量体系成为判断各科室/部门工作质量优劣信得过的标准。通过监视和测量的实施，确保能够成为医疗服务质量的持续改进根本手段。 这次质量目标与其监视和测量体系的建立，要本着统筹南北两院和各社区卫生服务中心的原则进行，形成协调统一、基本一致的共同标准。希望大家认真讨论研究。 脑血管疾病的春秋防治脑血管疾病的春秋防治
近段时间很多中老年人十分关注自己的身体，尤其是怕自己得脑血栓之类的病症，而到医院门诊咨询，自己是否得了脑血栓，是否应该防治。 在人们选择的防治措施中，尤其是询问是否应该打“通血管”的针。关于这一点，在我们这里很普遍（山东·潍坊）。在社区人群中，打一疗程管半年的“理论”像是已根深蒂固。一年春秋两季输液打针“疏通疏通血管”，好像成了风气，且大有全民“皆打”的兴隆场面。一位46岁的妇女，10年前，即36岁时，因为头痛到医院就诊，医生嘱行经颅多普勒检查，结果报告脑血管痉挛、硬化、供血不足。怎么办？医生建议打吊瓶，“疏通血管”。这样一来，一打就是10年。这说明，在脑血管病防治中，关于定期静脉输注“活血化淤”药物，已经误化、迷信化。 在我们这个地域，一年四季二十四节气变化比较典型，春秋两季分别是由寒变暖和由暖变寒的时节，气候变化尤其是温差变化较大，致使人体内环境变化特别是血压波动较大，容易促发心脑血管病发作，这是事实。但是，在此仅仅采取静脉输注“活血化淤”药物进行预防是不够的、不全面的，尤其是打一疗程“管半年”的说法，更缺乏科学依据。 时值春秋季节，应加强脑血管病的防治。这种防治主要从动脉硬化可干预因素入手，主要有五个方面，即：高血压、高血糖、高血脂、吸烟、饮酒。必须对这这五个因素进行系统、有效的干预，才有可能延缓或减轻动脉硬化程度，进而防止脑血管病的发生。 1、高血压的控制十分重要。因为在这样的季节里，血压多不稳定，往往需要对平常血压控制方案进行调整，且应该经常检测血压，最好每天早晨和傍晚两次进行，至少每周也应测量2至3天，有不舒服的感觉，如头昏脑胀等应及时测量，以便根据血压的具体情况调整降压药物剂量，必要时获得医生的帮助。 2、高血糖的控制。随着人民生活水平的提高，现在代谢综合征的发病率呈上升趋势。除了药物控制以外，管住嘴，多跑腿最重要，特别是“白领阶层”和在家休闲的人们。控制饮食，减轻体重应成为社会行动。 3、高血脂的处理。在初春和临秋时应注意监测血脂水平，所以一年两次的健康查体，选择在这个时机较好。如果有明显的胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高，应积极饮食控制加口服降脂药物治疗。对血脂轻微增高，又不是脑血管病高危人群，可以先积极饮食控制，以观察疗效。如果是脑血管病高危人群，除饮食控制外，应口服甚至长期口服降脂药物，将血脂控制在较低水平。 4、对吸烟的看法。吸烟不仅对促进动脉硬化有肯定作用，另外还对人体产生更多的损害，也就是说百害而无一利，所以有吸烟习惯的人，应该戒烟，而不是限烟、少抽。 5、饮酒的看法。有人说饮酒可以活血化淤，对人体有利；有人说饮酒能促使动脉硬化加速，对人体有害；不管怎么说有一点是肯定的，那就是大量饮酒是绝对有害的，这个大量是指每天摄入的酒精超过10克。那么，少量饮酒怎样呢？目前的观点是，既没有证明它有害，也没有证明其有利。所以，确实有饮酒习惯的人，每天的饮酒总量，按V/V计算，30度白酒以不超过50克（一两）为好。如果少喝一点甘红葡萄酒等果酒，不喝白酒，尤其是烈性白酒，可能会更好一些。 最后谈谈对春秋两季静脉输注“活血化淤”药物的看法。定期，即春秋两季通过静脉给药以预防脑血管病的发生，这种做法应慎重对待。 一是不能神化、迷信化、扩大化。 现在由于不恰当的医疗解释，使人们对此迷信不已，甚至由于“打针”问题，造成严重的心理负担，有的老年人由于家庭经济原因或家庭成员支持不够，看人家都去诊所“打针”，自己却不能而十分焦躁和苦恼，这就更加得不偿失了。医学的治疗原则是能用非药物（包括手术）治疗的问题，就不用药物（手术）治疗；药物能口服的则不肌注；能肌注的则不静脉给药。当然，现在肌肉注射的方法从诊所到医院采用的已很少了，动不动就来个静脉点滴，甚至还要一疗程15至20天等等。这些做法，有些是不科学、不可取的。 二是是否静脉给药预防治疗，需要“有良心的专业医生”确认。 我这里也不是说不分青红皂白地一律不准给与静脉给药处理，但要说明的是必须有一个化验指标作依据，比如说在高危组人群中经过化验发现有明显的血纤维蛋白原增高，那就应该给与静脉滴注去纤药物，因为，这些药物口服给药效果不确实或短时间内不能满足要求。但是，这个尺寸不能轻易掌握，特别是经济利益驱动力比较强大的今天，“以药养医”不能根本改变的现在，这确实需要一个灵魂深处的良知感悟。因为“打吊瓶”挣钱多！至于选择哪种药物，十数种，怎么选？那更是学问。所以，我主张是否静脉给药预防治疗，应找“有良心的专业医生”确认。 代谢综合症代谢综合症 目前，随着社会的进步、生活的富裕、压力的加大、竞争的激烈，有一种以肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压聚集一体为特征的病症发生率越来越高，它被称之为代谢综合症(metabolic symdrem，MS)。医院体检中心的不完全统计，年龄在４０岁以上代谢综合症占体检人数的25%左右。许多人不知道自己患上了代谢综合症，原因是该病没有像头痛、胃痛等明显引起注意的症状，它的发病是一个可以长达数年且悄无声息的过程。因此医务界把该病称为现代人生命健康的无形杀手。近年来，代谢综合征(MS) 巳成为一个新的慢性病和新的公共卫生问题，医学工作者研究的热点之一，也日益受到社会的关注。 1 MS的流行特征美国 MS的发病率为23%, 我国为15.1%, 不同地区和人群的MS流行特征有所不同：①发达国家经济收入高的人群MS患病率低，而在发展中国家中则正好相反; ②MS的主要危险因素有差异, 印度MS患者较早就出现胰岛素抵抗，而韩国人的MS其胰岛细胞功能障碍较胰岛素抵抗更为突出。此外，肥胖对于高加索人是MS的心血管高危因素，但东方人可能在相对较瘦时就已出现心血管疾病的聚集; ③MS的心血管事件也有所不同，在西方以冠心病较多见，而在东方，除冠心病外，脑血管病更为常见; ④MS男性较女性患病率高，但这种性别差异在50岁以上人群中消失。⑤遗传背景在MS发病中起重要作用，但某些环境因素对MS患病率的影响也不容忽视, 如我国MS发病率存在北方高于南方，城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区的差别。关于MS的发病因素，有些问题还有待进一步明确，如国内外的MS危险因素有何差异，目前尚缺乏大规模、全国性的MS发病率调查资料, MS的流调方法也需标准化，以便与国内外资料进行相互间的比较, 评估我国MS心血管危险性的预测模型也值得进一步探索。 1 病因代谢综合症致病原因主要有以下几个方面： 一、有糖尿病、高血压或心脑血管疾病的遗传病史； 二、饮食中脂肪和糖的摄入量过多； 三、身体脂肪含量过高，特别是腹部，体重超标； 四、缺乏锻炼和体育运动； 五、控制不好自己的情绪； 六、吸烟和饮酒。 2 发病机制目前关于MS的确切发病机制尚不清楚。其中，高胰岛素抵抗和中心性肥胖是被公认的重要致病因素。 MS的发病机制研究主要集中在以下几方面: ①腹型肥胖和脂毒性的作用：研究显示腹型肥胖和血脂代谢异常是MS最重要的病理生理基础，也是导致胰岛素抵抗(IR)的重要原因, 腹内脂肪堆积释放非酯化脂肪酸（NEFA）增多，造成甘油三酯(TG)在肌肉和肝脏异位沉积，产生胰岛素抵抗(IR) 。 但也有学者认为仅用脂毒性作用解释MS的病理生理特征，过于简单，炎症反应，氧化应激，PPARs, AMPK, 瘦素和皮质醇等也在MS发病中起重要作用。② IR：IR被传统认为是MS的中心环节，许多研究者认为IR在MS发病机制上的重要性大于肥胖，由于IR与肥胖密切相关，因此，区别二者的因果关系十分困难。IR和MS其它成分之间的关联程度也有所不同，IR与致动脉硬化性脂质紊乱、肥胖、糖代谢和前炎症状态密切相关，但与高血压和血栓前状态的关联相对较弱。不同组织和不同病理状态下所产生的IR也有所差别，呈现出一定的异质性，如在胰岛素敏感组织存在IR，而胰岛素非敏感组织的胰岛素信号通路仍正常，甚至作用增强。因此，对MS而言，存在IR和胰岛素敏感共存现象。③随着对IR、胰岛素抵抗综合征(IRS)和MS研究的深入，对几者之间的内在联系和区别有了更进一步的认识，最近美国临床内分泌医师学会提出IRS诊断标准，并明确指出若病人已诊断为糖尿病，就不再用IRS这一诊断。在国际上较早提出X综合者的美国学者Reaven最近也专门撰文指出IRS和MS的区别和联系。 因此，MS的发病机制十分复杂，遗传因素和环境因素的相互作用对MS发病有重要影响。 以色列和瑞典两国科学家经过多年研究发现，在胰腺中，负责生产胰岛素的β细胞外层有一种称之为GPR40的受体。最新研究显示，GPR40对脂肪酸起反应，从而引导β细胞出现在血液中。β细胞与血液中葡萄糖的水平有关。餐后体内葡萄糖增加时，胰岛素的生产也急剧增加。脂肪与糖一起出现时，GPR40受体将引发更多的胰岛素输出。对β细胞连续过量的刺激，在持续提高胰岛素水平的同时，也加速了糖尿病的发生。该研究项目负责人沃克教授说，“GPR40受体沟通了肥胖和糖尿病之间的联系，今后只要能阻止该受体的活动，就有可能提高糖尿病的防治效果。” 腹部内脏脂肪更易于分解，是FFA的主要来源。FFA被证明是致胰岛素抵抗和β细胞毒性的重要物质，内脏脂肪组织血管紧张素原的蛋白表达水平是皮下脂肪组织的2倍，且分泌量随着肥胖程度的增加而增加，对血压产生影响。脂肪组织11β－羟类固醇脱氢酶（11HSD1）表达升高，糖皮质激素受体α表达也升高，致使脂肪局部皮质醇增多，生物效应增加，出现胰岛素抵抗、腹部内脏脂肪更增多、高脂血症和食欲旺盛。 3 临床特征虽然肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压是 MS的主要成分，但MS并不等同于单纯的原发性高血压、糖尿病、血脂紊乱和肥胖症，也不是几种疾病简单相加。在MS的发病过程中，根据其发展的不同阶段，其代谢和心血管异常的表现形式有所不同，可表现为不同的临床亚型和不同的组合, 如根据病因不同，可初步分为遗传相关性MS, 如继发于肥胖症、家族性血脂紊乱、1型糖尿病、原发性高血压和脂肪萎缩等遗传病基础上；增龄性MS，老年性器官功能退化，致心血管和代谢内分泌功能异常；环境因素诱导性MS, 无心血管和代谢病等遗传背景，由不良生活方式所致，这类MS正构成MS患者群的主体。甚至有学者认为2型糖尿病可能为MS的一个亚型，上述不同类型的MS的发病机制和病理生理特征有所不同，这些MS亚型的靶器官损害的程度、心血管事件的危险性及对治疗的效果均值得深入探讨。 4 诊断2005年4月13～16日在德国柏林召开的糖尿病前期暨代谢综合征大会上，国际糖尿病联盟（IDF）首次颁布了代谢综合征全球统一的定义。 4.1 国际糖尿病联盟（IDF）2005年标准4.1.1 中心性肥胖是最主要的诊断标准，以腰围进行判断。中国人男性≥90cm，女性≥80cm。 4.1.2 再合并以下指标中的任意两项：TG水平升高：＞150mg／dl（1．7mmol／L），或已经接受相应的治疗； HDL-C水平降低：男性＜40mg／dl（0．9mmol／L）；女性＜50mg／dl（1．1mmol／L）。或已经接受相应的治疗； 血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已经接受相应治疗，或此前已经诊断为高血压病； 空腹血糖升高：空腹血糖＞100mg／dl（5．6mmol／L），或已经接受相应治疗，或此前已经诊断为糖尿病。如果空腹血糖＞100mg／dl（5．6mmol/L），则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但OGTT在诊断代谢综合征时并非必须。 指南中还指出了每个指标的界值点，包括性别特异性的血脂值和种族特异性的腰围值。 及时健康体检发现和诊断治疗可避免不良后果的发生，首先应该通过了解代谢紊乱综合症的症状来预防这种疾病，要注意自己的腰围、血压、血糖、尿酸、甘油三酯和胆固醇等指标是否在正常范围之内，如果其中三项指标不正常，就可能发生高胰岛素抵抗。 4.2 中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准符合以下4个组成成分中的3个或全部者： 4.2.1 超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2；（体重/身高的平方）。4.2.2 高血糖空腹血糖：≥110mg/dl（6.1mmol/l）及/或糖负荷后血糖≥140mg/dl（7.8mmol/l）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。4.2.3 高血压收缩压/舒张压≥140/90mmhg，及/或已确诊为高血压并治疗者。4.2.4 血脂紊乱空腹tg≥150mg/dl（1.70mmol/l）；及/或空腹血hdl－c：男性＜35mg/dl（0.9mmol/l），女性＜39mg/dl（1.0mmol/l）。4.3 代谢综合征发病高危人群（中华医学会糖尿病分会）4.3.1 ≥40岁以上者。4.3.2 有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。4.3.3 有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者。4.3.4 有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。4.3.5 有心血管病家族史者。5 治疗代谢综合征治疗的主要目标是预防糖尿病和心血管事件的发生，最根本的治疗是治疗性改善生活方式。 治疗必须着重于代谢综合征的多重病理学过程，识别其各种危险因素，制定积极的治疗目标，在贯彻生活方式改善的基础上，常常需要采用多种药物联合治疗，以取得以下治疗目标：①血压＜125／75mmHg；②LDL胆固醇＜100mg／dl；③甘油三酯＜150mg／dl；④HDL胆固醇＞40mg／dl（男性），＞50mg/dl（女性）。 无论是儿童还是成人，也无论是采用饮食、运动，还是药物和手术治疗，只要使体重稳定下降10％，均可使总胰岛素水平降低，胰岛素敏感性提高，MS发生率大大下降。在腰围、TG、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）、血压和血糖等5个因素中，腰围是MS发生、发展的核心和关键因素。有人提出“甘油三酯腰”的概念，即当TG≥1.7mmol/L，且腰围≥90cm，则未来发生MS的可能性增加30倍。可见，控制好中心性肥胖是预防MS的根本。 5.1 改善生活方式改善生活方式是代谢综合征的一线治疗，必须通过降低体重和增加体力活动来预防肥胖的发生。 Finnish Diabetes Prevention Study Group的研究结果表明，在代谢综合征患者，通过治疗性地改善生活方式（采用的措施包括饮食指导和适度运动）30min／d），经过3．2年的观察，可以使发生糖尿病的相对危险性降低58％。另一项研究（Diabetes Prevention Program）验证了在代谢综合征患者，二甲双胍对糖尿病的预防作用，该研究同样发现，严格进行治疗性地生活方式改善可以使由糖耐量异常发展至临床糖尿病的相对危险性降低58％，而二甲双胍治疗可以使糖尿病的相对危险性降低31％。很多临床研究均表明，降低体重、增加运动量，可以预防糖尿病，并可以减轻胰岛素抵抗。 5.2 他汀类药物大量的循证医学的证据表明，他汀类药物在脂质代谢异常的患者，通过有效降低总胆固醇和LDL胆固醇，并在一定程度上升高HDL胆固醇，显著降低心血管事件的发生率和所有原因的病死率。但至今为止尚没有一项专门针对代谢综合征患者的他汀类药物研究。在WOSCOPS中，接受普伐他汀治疗的患者与对照组相比，糖尿病的发病率显著降低。他汀类药物预防糖尿病发病的机制不明，可能与药物调脂以外的作用有关。Haffner等分析了4S研究中正常空腹血糖、空腹血糖升高和糖尿病患者冠状动脉事件的危险性，在此分析中，采用了1997年美国糖尿病协会修订的诊断标准。在678例空腹血糖升高的患者，辛伐他汀的治疗使严重冠心病事件、血管重建、总死亡率和冠心病病死率分别降低38％、43％、43％和55％（P均＜0．02）；在483例糖尿病患者，辛伐他汀的治疗使严重冠心病事件和血管重建的发生率分别降低42％和48％（P＜0．005），总死亡率和冠心病病死率分别降低21％和28％。Heart Protection Study（HPS）研究包括了约20000例冠心病的高危患者，其中近6000例糖尿病患者，在为期5年的随访中，辛伐他汀40mg治疗组和安慰剂组主要心血管事件的发生率分别为20．2％和25．1％，治疗组相对危险性下降23／（P＜0．0001）。 5.3 贝特类药物该类药物作为PPAR-a的激动剂，可以逆转与代谢综合征有关的致动脉粥样硬化性脂质代谢异常。在VA-HIT研究中，627例糖尿病患者接受吉非贝齐治疗，使发生冠心病死亡、非致死性MI或脑卒中的联合终点的相对危险性降低24％（P＜0．05），下降幅度与非糖尿病患者相似；在1449例≥3个代谢综合征危险因素（糖尿病、糖耐量异常或空腹胰岛素升高、高血压、肥胖、高TG或低HDL胆固醇）的患者，吉非贝齐治疗使发生联合终点的相对危险性降低35％。在Diabetic Atherosclerosis Intervention Study（DAIS）中，非洛贝特治疗使LDL胆固醇降低7％、HDL胆固醇升高6％、并使血浆甘油三酯水平降低30％，并使小而密的LDL颗粒向致动脉粥样硬化能力弱的大而疏松的LDL颗粒转变。 5.4 ACEI／ARBHOPE研究在糖尿病患者验证了雷米普利对减少大血管和微血管病变的有效性。该研究包括了3577例糖尿病患者，雷米普利使糖尿病发病的危险性降低34％。ACEI减少糖尿病发病的确切机制未明，可能的解释是：①通过减少钾的丢失，从而保持胰岛β细胞的功能；②通过扩张血管改善胰腺的血液灌注，从而增强胰岛β细胞的功能，并促进胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取；③通过增加缓激肽水平，提高NO的生成以及胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取。 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）对糖尿病患者的疗效也在多项大规模、随机双盲的临床研究中得到证实。在RENNEL研究中，氯沙坦治疗与安慰剂比较，使肌酐倍增和发生终末期肾病（ESRD）的相对危险性分别降低25％和28％（P值分别为0．006和0．002）。同样在IRMA-Ⅱ和IDNT研究中，也证实了其它ARB类药物对糖尿病患者肾脏的保护作用。 5.5 β受体阻滞剂多年来，β受体阻滞剂一直没有被作为糖尿病患者的治疗药物，因为药物可以在一定程度上引起胰岛素抵抗，并可能掩盖低血糖症状。但研究证据表明，在糖尿病合并冠心病患者，β受体阻滞剂可以显著降低心血管死亡的危险性。对Bezafibrate Infarction Study Prevention（BIP）研究数据库的分析发现，在2723例糖尿病患者为期3年的随访中，β受体阻滞剂治疗使心血管死亡的相对危险性降低42％。 5.6 胰岛素增敏药物目前，能够改善胰岛素抵抗，减少糖尿病发病，降低心血管事件危险性方面的药物受到人们极大的关注。美国的DPP研究表明，在代谢综合征患者应用具有胰岛素增敏作用的二甲双胍治疗可以预防糖尿病发病；此外，近年来研究显示，噻唑烷二酮类药物通过激活PPAR-γ可以改善脂肪组织和肌肉组织对葡萄糖的摄取，在减少葡萄糖生成的同时，并不刺激胰岛素的分泌，可以有效地纠正高胰岛素血症，改善空腹和餐后血糖。胰岛素增敏剂还可以改善与代谢综合征有关的脂质代谢异常，降低甘油三酯和游离脂肪酸，并升高HDL胆固醇，该药虽然不降低LDL胆固醇水平，但可以使小而密的LDL颗粒向大而疏松的LDL颗粒转化。此外，该类药物还可以降低PAI-1、减低纤维蛋白原和降低血压的作用，还通过改善内皮功能和增加NO的合成减少尿中微量白蛋白的排泄。应用于临床的胰岛素增敏剂有罗格列酮和匹格列酮。近年来研究也证实，噻唑烷二酮类药物具有降低糖耐量异常和胰岛素抵抗人群糖尿病发病的危险性。此外，也有临床研究发现，阿卡波糖和奥利司他也可以延缓糖耐量受损人群进展为糖尿病。目前还没有资料表明，噻唑烷二酮类药物能降低代谢综合征、糖耐量受损和糖尿病人群的心血管事件危险。 5.7 非药物防治自我预防代谢紊乱综合症的方法有：一、科学饮食，戒烟、限酒；二、进行有氧锻炼；一、消除紧张，避开压力，生活规律，学会休息。 6 相关知识6.1 关于腰围“将军肚”、“啤酒肚”、“苹果肚”、“甘油三酯腰”， 腰围：中国人男性≥90cm，女性≥80cm。 超重或肥胖体质指数：超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2；（体重/身高的平方）。 婆 婆婆 婆 特检科主治医师 仇杰 婆婆，我喊她“娘”，跟着老公叫呗，喊出来，心里透着那热乎劲儿，比三九严寒坐在热炕头上还要暖！ 娘朴实，虽说到城区来住了二十多年，可她仍想念家乡的那二三亩菜园、五六棵果树。平时我们娘俩拉呱，娘就对我说以前老家的大菜园：东边种茄子、青椒，西边种白菜、萝卜，围着菜园种上一圈向日葵，地头上还有几棵山楂、李子、柿子树，菜园外养几头猪、十几只鸡。剩菜养猪、养鸡，猪粪、鸡粪种菜，一年到头，家里的餐桌上都是这种“纯天然、无污染”的无公害蔬菜；逢年过节，还有鸡肉、猪肉打打牙祭；小孩子不舒服，还有时新的柿子、李子、山楂解解馋，那小日子，美啊！而这些都是娘一个人在打理，公公很早就在煤矿工作，剩下娘一个人在家带孩子。娘说，她没文化，不能出来帮公公赚钱，那么她就尽量少花钱，省钱供孩子们上学。 娘是个实诚人，她说，包括三个女儿在内，我的脾气跟她最像，所以也把我当女儿待。我生孩子做月子那会儿，正赶上三伏天，那个难熬啊！为图凉快，我敞开窗户，贪恋那点凉风，娘发现后立刻冲过来闭上，吝啬得只给我留条缝儿，然后开始“唠叨”：风吹久了，肩膀、关节要疼；老呆在床上躺着无聊，我靠在床头看小说，娘发现后小说没收，人也被重新放倒，说是做久了以后会落下腰疼病，书看久了对眼不好；时间长了不洗澡浑身难受，向娘申请我的“洗澡权”，软磨硬泡，娘拗不过我只好退让，我哼着小曲洗了个舒服澡，出来后却发现，家中门窗紧闭，娘正一头汗水地端着一大杯热乎乎的红糖水等着呢，无奈，喝下，立马又是一身汗，可娘说了，这样以后不会落下毛病。一个月，就在我与娘“斗智斗勇”中度过，出月子的第一天，我壮实地骑自行车遛了一大圈，身后，娘微笑的脸颊明显消瘦了许多。 娘热心、娘勤快、娘大度，娘是个好人，我愧疚，我经常“顶撞”娘，我庆幸，我有一这“娘”。 医院新建工程开工建设医院新建工程开工建设 经过几代坊医人的共同努力，坊子区人民医院现已发展成为集急诊急救 近年来，医院通过不断提高医疗质量和技术水平，以适应人民群众的就医需求，但是由于医院是在原乡镇医院基础上改建而成，落后的规划和陈旧的房屋布局已失去了改造空间，严重制约了医院住院条件的改善。为更好地体现“三个代表”重要思想，进一步满足广大人民群众日益增长的就医需求，加快医院发展，坊子区委区政府决定在新老城区结合部新建一处高标准、现代化的区医院，时值春暖花开之际区医院新院建设工程正式开工了。 新院北靠崇文街，东邻龙山路，占地面积100亩，工程总投资约2亿元人民币，预计2010年竣工投入使用。院内规划设计包括门诊、急诊、病房、手术、辅助检查、体检中心、行政后勤系统等几大功能模块。医院主体工程——医疗综合楼，地下1层，地上东区11层、西区9层，总建筑面积43000平方米，设置床位550张。新院落成后，将极大改善全区人民群众的就医住院条件，预计业务量可达到年住院病人16000人次，年门诊量150000人次。 生活的支撑——双腿刘女士今年40岁，丈夫老师厚道，育一子，今年读高二，一家和美幸福。刘女士家住郊区农村，已无地可种，丈夫是司机，自己开一间发廊，一家收入一般情况，在当地属中等生活水平，数近小康那类。近一两年来，刘女士对未来的生活考虑的较多，如孩子上学、养老等问题，有时内心深处会袭来一丝隐隐的悲伤，暗自发誓要多多挣钱。前年夏季，全家一起到海上游玩，到海边时不禁大海的诱惑，刘女士挽起裤腿踏入海水中感受海水的激荡。然而，凉爽的海水没有给刘女士带来愉快的感受，仅仅只感到很凉，于是刘女士走出海水，这时感到双腿隐隐作痛。海游游来，回到家中总感双腿隐痛不适，在发廊里做活时感到有站不住的感觉，心情非常沉重。刘女士心想如果我的两条腿残废了，就不能给人家理发、美发了，生活的经济来源也就没了，为此她很着急。自此以后，刘女士在丈夫的陪同下开始了漫长的求医路。医家众说不一，中西医多方求治，两月前甚至有一间医院认为是腰椎间盘突出症为其做了腰椎间盘手术。然而，症状没有缓解，刘女士更加焦躁不安，头痛、失眠。半月前，自己想割双腕部寻求自杀。伤后被家人急送医院救治。 |
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