又要接收新生了，老师你准备好了吗？

    门诊期间，接到类似这样的高一学生不止一位了。这些学生大多来自农村，在当地学校成绩出类拔萃，有的还是班长什么的，都是老师的掌上明珠。

    他们来到高中，行为多半拘束的很，自己不善言谈，老师、同学又不熟悉，因寄宿而不能跟家长及时交流，心情感到郁闷。

    有的因入学测评考试成绩不能预期，而不敢再考试，一到考试时就以各种理由诉说有病，而弃考。有的甚至一次考试都没有参加。

    有的同学，心里空旷，莫名恐惧，郁郁寡欢，惶惶不可终日，引起失眠、头痛。

    有一位同学，在上卫生课了解一些肝炎知识后，便对肝炎陷入穷心竭虑的“研究”，先是极力证实自己有没有肝炎，再是极力探究他人有没有肝炎，怎样预防肝炎，由此而惶惶不可终日，贻误了学业。

    高一，是学生青春发育旺盛期，又是一个人学习履历的关键期，这些临床所见让我心里很不安。总想和老师们交流一下，所以在这里冒昧地问一句：“又要接收新生了，老师你准备好了吗？”

            2009.10.11补记：

            时至今天，新学期开学已经40天了。近两周来陆续接待了5位同学的造访，其中初一新生3名，高一新生2名。这些同学都是因为出了一些心理问题而来的。

让人致残的一次“愉悦”

    门诊迎来了一位中年妇女，表情漠然，衣着略有不整。她说她来看头痛，她的头感到木胀不适，头脑终日里不清晰。她说这是堵在她心里40余年的一块心病。

    她不愿意想40余年前的那件事情。她说：“大夫，我什么都可以说，就是那件事情我不能说。那个坏男人，一直顶到了我的脑子里。”她做着从小肚子一直向头的动作，脸上流露出极为愤满的表情。她说她把这件事吞到肚子里，任何人没有提起，可是那个坏男人，每逢见到她却总是投向她鄙夷的目光，她感到恶心难耐。

    后来，她终于长到了可以出嫁的年龄，远远地找了一个婆家，离开了她的家乡，有了自己的孩子。可是，她对“那些事”十分不感兴趣，不是给她带来快乐，却一种痛苦的体验。因此，家庭也就疙疙瘩瘩起来，最后男人离开了她，时至今日。

    近几年来，随着年龄的增长心境越来变得越糟糕，所以，她鼓起勇气来看病。

医学大势之分

阿 强
　　《三国演义》开篇便有一句判词：话说天下大势，合久必分，分久必合。历史也在不断应验着合分之势。但就医学发展来说，至少到目前，历史上还不曾有过如此反复的合分之事，医学是在学科不断细分中发展进步的。认知或科学的突破成为每一次学科细分的关节点。
　　最早的医学分科从文献记载中能找到些许碎片。公元前3300年，印度河流域就已经有了医学和牙医知识的记载，可能那时候牙病比较普遍，所以单独分离出来。内科和外科至少是分的。另外由于毒蛇多，印度还有专门治蛇咬的医生。而在埃及，考古发现了古代用纸草文写成的医书，其中有写于公元前2000～1800年的妇科书籍、写于公元前1700年的外科书籍。在中国古代，公元6世纪，隋朝创立了“太医署”，署内分医、药两部，从文字记载来看，至少这时的医学教育已经医、药分家了。可见，古代医学分科是基于实际生活中的需要，并没有一定的规律和逻辑。
　　发展到现代医学情况就完全变了。西方现代医学形成的一个起点标志就是文艺复兴时期人体解剖学的建立。从那时起，现代医学的理论体系在经过不断的变革和突破后发展到现在，每一个阶段都有一个标志性的发展。
　　17世纪，体温计、脉搏计、显微镜的发明和应用，实验、量度观念的普及，使生命科学诞生，生理学科建立。其标志是哈维于1628年发表了著作《心脏运动论》，发现了血液循环。解剖学和生理学成为17世纪的显学，直接涉及解决病人痛苦的临床医学却进步不大。
　　到了18世纪，医学家已经解剖了无数尸体，对人体的正常构造也有了清晰的认识。意大利病理解剖学家莫尔加尼在1761年发表了《论疾病的位置和原因》一书，他把疾病看做是局部损伤，而且认为每一种疾病都有它在某个器官内的相应病变部位。在他以后做医师时才开始用“病灶”解释症状。这种思想对以后的整个医学领域影响甚大，病理解剖学得以建立。18世纪一个最重要的转变就是对临床医学教学开始重视并兴盛起来，推动了临床医学的发展。另外，詹纳(1749～1823)发明牛痘接种法之后，预防医学亦开始发展。18世纪末，工业革命兴起，大量农民涌入城市成为工人，对产业工人健康和卫生的关注促使公共卫生和社会医学学科建立和发展。
　　19世纪，自然科学和技术进步很大，医学领域也取得了巨大进展，分支学科越来越多。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，以及物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。进而，细胞病理学、微生物学、免疫学、药理学、实验药理学、实验生理学、诊断学相继创立。19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法及无菌法的发明应用，对外科学发展起了决定性作用，使得体腔外科普遍发达，许多临床专业（如妇科、泌尿科、眼科等）除进行内科处置外，外科方法也获得重要地位。 
　　20世纪医学的特点是：在研究层次上，向微观和宏观发展，分子医学和系统医学并进。在学科体系上，学科分立和学科之间的交叉融合并进。无论向宏观还是微观方向发展，其结果都是医学学科越分越细。
　　除了学科本身不断细分，在今天，很多新的科技手段被不断加入到医学中并产生了生物医学工程、医学成像、纳米医学等分支。

来源： 健康报

再看医改方案

今天，盼望已久的《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》终于出台了。新华社受权全文刊发了《意见》全文。我便急不可待的通读了一下，也有一些感想和体会，现记录在这里。

首先，《意见》给出了当前和今后一段历史时期我国医药卫生事业发展的框架，而且是体制性的。目标非常明确，即：“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”原则里强调了“人人”和“基本”两个概念，强调了基本医药卫生服务“公益性”宗旨和兴办方的“多元化”原则，这是政府意志，符合人民意愿。医药卫生行业必须围绕着这一格局去谋划和运作。

第二，这个框架给出的游戏规则粗细不均，这也反映了政府把握医药卫生体制改革的成熟度深浅不一。

较为明确的方面。

一、《意见》中讲到，“政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室。”这一点明确了政府在医药卫生行业发展中的一项责任，也给政府优化卫生资源指明了方向。他给县级政府对县域内所属的公立医院进行重组整合提供了政策依据。

二、《意见》中提到，“进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。”“有条件的农村实行乡村一体化管理。”“有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。”“整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。”这些既是对前段时间各地基层医疗卫生服务网络建设经验的肯定，同时也是从政策层面上给予了支持。

三、《意见》说，“城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。”这一点进一步明确了城市大医院（即三级甲等医院）在新一轮医药卫生改革中的角色。

四、《意见》中明确，“中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。”“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。”“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”这些意见必将对规范医疗机构的药事行为起到巨大的作用。

五、《意见》中提到，“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。”这一点明确了乡村医疗机构的经营问题，也解决了民营医疗机构加入网底的经营政策。

不太明晰的方面。

一、这个框架即将结束我国医药卫生行业在一段时期的无序竞争，但也不是制造医药卫生行业的垄断。在基本原则中明确指出：“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。”不过这个竞争规则还应再进一步明确，比如质量、价格、服务以及政策的享有程度等等。比如，《意见》在规范医疗服务价格中提到，“对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。”这是否会引来恶性竞争。但是，不管怎样，一切垄断思想和行为是有害无益的。

二、《意见》在谈到医疗保障体系时说，“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。”可是它们之间怎么衔接法，没有提到，只是说了具体每个险种自身的有关问题。还有一个重要问题就是“保险”作为一种投入和“政府投入”之间的关系没有阐述。

三、《意见》在谈到公立医疗机构改革时指出，“落实公立医院独立法人地位。”可是，公立医院独立法人地位是个什么样子，没有描绘。“深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”那么，这个“法人治理结构”，是个什么样的基本架构不清楚。这也是多年来公立医院在管理上存在的弊端，本次改革理应解决，但现在好像还没有成型的经验。

四、当然，《意见》中明确提到的“探索”、“试点”、“逐步”、“有条件的”等不确定描述在此就不一一列举了。