医改应处理好八个关系

舒德峰

　　医疗改革是世界性难题, 任何方案都需要一个不断完善的过程, 不可能一出台就解决所有问题。笔者认为，在方案制订和实施过程中, 应着眼于大局和长远, 立足于国情和国力, 多一些理性与实践, 少一些幻想与偏颇。从宏观角度看，正确处理好八个方面的关系至关重要。
　　公平与效率
　　公平是目标, 效率是手段。在医改中实现公平，应坚持政府主导作用。完全以市场为导向的改革,可能提高医疗服务的利用效率,但难以实现卫生服务的公平。政府应在规划、调控、准入、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用。应公平配置卫生资源，公平的资源配置能带来公平的服务利用。在农村加强卫生服务网络建设,在城市发展社区卫生服务，逐步缩小城乡、区域和不同保障制度之间资源配置差距。应注意公平与效率的均衡，在改革起步阶段注重公平,保障水平宁可低一些,但覆盖范围一定要广。随着经济的发展, 应把逐步提高医疗服务效率放到更加突出的位置。
　　供给与需求
　　医改初始阶段的当务之急是补需方，为所有公民建立起医疗保障，增强他们的购买力。为此，应加快建立完善医保体系，本着低水平、广覆盖的原则，多方筹集资金，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。在城市，完善城镇职工基本医疗保险制度，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。在农村，加快推进以大病统筹为主的新型合作医疗建设。有条件的地方可考虑以设区的市为单位，建立城乡统一的医疗保险制度，力争十年内实行全国统一的医疗保险制度。建议制定和出台《医疗保障法》,实行强制性的医疗保险。应保证基本医疗服务的供给，制定基本医疗服务的目录和收费标准，由公立医疗机构作为提供基本医疗服务的主体，并按承担基本医疗服务的任务和项目得到政府的相应补助，改革过去按人头、床位的补助方式。应发挥医疗保险经办机构的调节作用，建立双向转诊制度，医疗保险经费随病人转移, 由独立第三方——医疗保险经办机构按项目、病种与医院实施财务结算,维持医疗保险基金不出险，并保持医疗供需的大致平衡。
　　预防与医疗
　　医改方案的设计应以防病为出发点。医疗保障的首要目标不应当是治病，应当是防病，应加强疾病预防控制和卫生监督工作，通过预防工作减少疾病发生，提高国民健康素质，相应降低医疗费用开支。公共卫生支出应由国家承担。将卫生监督和疾病控制人员纳入国家公务员队伍, 公共卫生机构不得从事营利性活动，由国家实行全额预算管理。检验检测等技术服务性机构应逐步分离出来，自负盈亏。应建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。向公民提供的预防接种等公共卫生服务应该免费。要完善疾病预防控制、应急医疗救治、妇幼保健、卫生监督等网络建设，深入开展爱国卫生运动，加强全民健康教育。
　　医疗与药品
　　应建立国家基本药物制度。国家确定基本药物目录和品种，通过价格控制以及合理费用分担等手段，确保公众享有安全、有效、价廉的基本药物。要规范医疗服务行为。药品经营与医院分开，切断药品生产经销机构与医疗机构和医务人员之间的经济联系。提高医疗技术和劳务服务的收费标准，同时规范医生的处方行为，打击商业贿赂。医疗保障支付国家基本药物目录部分的药品费用，超出目录部分由经办机构、医院和个人合理分担，形成费用制约机制。要理顺药品生产流通体制。建立和完善政府对基本药品的采购制度，鼓励医生和患者使用基本药物。严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，以支付制度的改革为核心，理顺医药价格体系。
　　国有与多元
　　应按照“营利性和非营利性分开”的原则，区别不同性质的医疗机构，制定不同的政策，坚持以公立医疗机构为主、非公有医疗机构为补充，形成布局合理、分工明确、共同发展的多元办医格局。公共卫生服务机构应是国有国营的。由政府举办、管理公共卫生服务机构，包括疾病控制机构、卫生监督机构、传染病防治机构和疾病应急救治机构，并免费向公民提供公共卫生服务。基本医疗服务机构由国家举办，可以国有国营，也可以国有民营。政府应在现有的国有医疗机构中确定非营利性的，以提供基本医疗服务为主，并起到保障基本需求、平抑医疗价格、引导合理竞争的作用，由政府包人员工资和基本建设费用。但此类医院也可实行国有民营。放活其他医疗服务机构，允许民间资本和社会力量参与医疗市场竞争，由政府负责依法准入和监管。鼓励社会资金依法举办、重组医疗机构。
　　城市与基层
　　应大力加强城乡卫生服务体系建设。在农村，健全三级医疗卫生服务网络，加强人才培养，为农民提供质优、价廉的公共卫生和基本医疗服务。在城市，大力发展以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，提高医疗卫生资源的利用效率。政府应加大投入，增加医疗服务网点，提高卫生服务水平。要建立城市医院与农村、社区卫生服务机构分工协作机制。整合现有卫生资源，逐步实现分级医疗和双向转诊。由大医院承担急危重症、疑难病症的诊疗、教学和科研，指导和培训基层卫生人员等方面的任务。农村和社区卫生服务机构为群众提供公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。应鼓励城市支援基层。制定政策，引导二级以上医疗卫生机构对口支援乡（镇）卫生院，鼓励高校毕业生到农村、社区工作。
　　中医与西医
　　应制定优惠政策，扶持中医药发展。健全中医药服务网络，将中医医疗服务纳入医疗保险定点范围，发挥中医药在防治重大疾病和应对突发公共卫生事件中的作用。筛选、推广中医药适宜技术。加强中医药科学研究，促进中医药现代化。中医药应在继承的基础上，加快创新和发展。加强中医药临床研究基地建设，组织开展中医药治疗重大疑难病症的联合攻关。开发中药宝库，发展现代中药产业。加强中医药人才培养，既要着力培养高层次的中医药研究人才，又要通过中医带徒等方式，培养中医药适用型人才。
　　监管与搞活
　　政府应加强医疗卫生行业监管，对现有医疗机构不分行政隶属关系，实行以设区的市为单位的属地化管理。加强医疗卫生监督执法体系建设，充实力量，理顺职责，增加投入，充分发挥监督执法机构的作用。改革医疗机构管理体制，将公立医疗机构纳入国有资产管理范围，卫生行政部门主要负责依法监督管理，真正实现管办分离。发挥卫生行业组织的作用，把卫生行政部门一些非政府行政所必需的职能移交给行业协会,充分发挥医院协会、医师协会等行业的自律作用。搞活医疗机构内部运行机制，政府举办的非营利性医疗机构，由国有资产管理委员会建立内部治理结构；其他国有医疗机构加快转制，由出资人决定经营方式。建立职业化医院管理队伍，促进医院管理人才的流动。

（作者为山东省卫生监督所所长） 来源： 健康报  发布日期：2008-04-24

民营医疗机构为何大器难成

王 泓
　　作为国家医疗卫生事业经济补充方面的一种体现，作为民间资本为全民医疗卫生事业服务的一种形式，作为对国家与地方财政医疗卫生事业经费的一种补充， 我国民营医疗机构无疑是国家与地方发展医疗卫生事业一个新途径。然而已经发展了多年的民营医疗机构，成大器者却几乎没有。个中原因何在？
　　民营医疗机构的自身问题
　　我国民营医疗机构自身问题可以用十六个字来概括：盲目投资、急于回收、缺乏自律、步履维艰。
　　认识误区导致盲目投资问题。目前民营医疗机构投资者几乎都陷入到以下三大认识误区中，无法自拔。
　　对医院公益性、社会性为第一要素认识的缺失：投资者认识不到投资医院，公益性、社会性效益应当是第一位的，而投资回报是第二位的；民营医疗机构投资者更不知道自己是在投资次公共产品，有的连次公共产品这个名词都不知道。这是民营医疗机构投资者的第一个认识误区。
　　对医院投资的回收期认识的缺失：民营医疗机构投资者往往以为，对医院投资就是利用医院来进行经济运作，误认为这里是取之不尽、用之不竭的金库。他们不知道医院是无国界的公共产品，自己是在投资公共产品，投资公共产品是需要有特殊承担能力的，要首先承担社会责任和公益责任，其次才是投资的回收期的问题。公共产品是长线投资，需要10年以上才能有真正的回收。为了急于收回投资，一些投资者目无法律、急功近利、自我迷失，使民营医疗机构在起步时就遭遇寒冬。这是民营医疗机构投资者的第二认识误区。
　　对民营医院特殊性认识的缺失：笔者认为，医院需要有自己的不动产，医院用房是不可以租赁的，否则公共产品生产就存在严重的先天不足，医疗成本被房屋租赁费用拖累的居高不下，影响民营医疗机构的正常生存。对这种医院的特殊性认识的缺失，是民营医疗机构投资者的第三个认识误区。
　　投资回收期的连带问题。由于民营医疗机构投资者存在认识缺失，步入医疗行业后才发现投资回报没有预期，一时无法接受这个现实。为了急于收回投资，种种不自律的行为就凸现出来。从而严重影响了民营医疗机构的医疗质量、总体信誉、生存环境和健康发展。
　　投资者的价值观、道德观问题。民营医疗机构投资者的价值观、道德观是决定其民营医疗机构是否能够规范发展的根本。投资者不同的价值观、道德观决定着不同民营医疗机构的不同命运，决定着不同民营医疗机构价值取向，决定着不同民营医疗机构的医疗质量、护理质量、医疗服务的诚信。
　　其实，只要戴上了医院这顶皇冠，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构首先应当无条件承担国家医疗卫生事业责任。但由于民营医疗机构的投资与经营者对医院的认识存在问题，于是往往缺失了承担医疗卫生事业的责任感和承担医疗卫生事业义务的意识。
　　国家对民营医疗机构发展的政策问题
　　医疗政策长期左右摇摆。由于国家医疗改革政策长期不明朗，民营医疗机构只能在争议中发展，置身于无序的竞争局面中。医疗机构管理是按照“依赖国家型”进行发展管理？还是“市场导向型”进行发展管理？国家尚没有明确结论。
　　民营医疗机构准入政策问题。笔者认为，对民营医疗机构准入实行“只要有资金谁都可以办医院”政策是错误的。因为资金来源决定着医院的命运，决定着医院医疗质量。投资医院不同于投资产品，医院属于特殊服务业，关系到人的健康与生命，属于道德行业。医院资金来源的选择是准入的关键，忽视了这一点就等于放弃了医疗质量，就等于放弃了医院行业管理的根本。
　　税收政策问题。目前，民营医疗机构的收入和公立医院的收入税收不平等。公立医疗机构不存在税收问题，而民营医疗机构的收入要缴纳营业税。这样不对等的税收政策，极不利于民营医疗机构健康发展。
　　人力资源政策问题。目前，阻碍我国民营医疗机构发展的又一问题是人力资源问题。医院人力资源评审条件不平等、国家没有统一的评审条件。由于我国的医疗人力资源管理模式和国际医疗人力资源管理模式完全不一样，我国的医疗人力资源管理没有和国际接轨。这是阻碍我国民营医疗机构发展的又一大问题。世界上只有我国的医生行动权属“定位管辖”，全世界的医生行动权属“自己管辖”。医生普遍定位为“自由职业者”。
　　行业管理政策问题。医院管理检查没有统一的标准。监管的力度不够，缺乏完整的综合性的管理规范条例。医院行业管理应该不分所有制一视同仁。如果国家政策不确定，给民营医疗机构造成的经济损失是无法弥补的，如介入治疗准入问题，民营医疗机构在购买心脏介入治疗设备时是通过地方卫生管理部门批准的，但是国家突然规定：只许三甲医院开展心脏介入治疗。那么，民营医疗机构购买的价值几百万和上千万的介入治疗设备损失谁来补偿？谁对这一笔财产损失负责？
　　医疗价格问题。这是一个我国医疗机构发展的共性问题。国家医疗价格问题是制约我国公共卫生事业发展的根本问题。举一个小例子：社会上存车费从15年前的每小时0.5元提高今天的每小时5元，而医院普通挂号费15年前是3.5元，到今天还是3.5元。社会经济发展了，我们应该根据卫生事业发展的实际情况每2～3年调整一次医疗价格，国家卫生医疗事业的发展应该与国家经济发展同步。
　　民营医疗机构路在何方
　　我国民营医疗机构要健康发展，就需要政府的政策、资金和管理支持，需要市场支持，更需要在一定时间内加大宣传力度，使民营医疗机构在起步时就与国际现代化医疗机构接轨，把我国的民营医疗机构引导到高新技术领域中去，力求民营医疗机构跟我国的城市与农村基本建设的需求同步。
　　建议国家，建立公立医院和民营医疗机构不同经济体制的医疗卫生事业共同体。对于民营医疗机构，国家应当“放水养鱼”，培养一批以高新医疗技术为主的民营医疗机构，培育3～5年，我国的医疗卫生事业共同体就会自动形成，并可望与国际医疗卫生事业接轨。这就迫切需要解决三大问题：首先是国家区域性医疗卫生事业层次服务配套不足问题，其次是区域性医疗经费不足问题，最后是国家医疗卫生事业与国际医疗卫生事业多元化接轨问题。
　　国家的医疗卫生事业发展制度是建立在国家的多元化经济基础之上的，而多元化医疗经济共同体是时代的需求，是民生的需求。一个新兴的医疗卫生事业共同体必将诞生，利国利民的民营医疗机构必将在国家医疗事业共同体中逐步发展壮大起来。

来源： 健康报   发布日期：2008-04-24

本文由   jessy   发表在： 佩妹妹的小屋

防治血脂异常与心肌梗死和脑血栓知识要点

一、基本知识

    1、心血管病目前已成为我国城乡人群的第一位死亡原因，占我国居民死亡原因的近40%。

    2、我国居民所患心血管病以缺血性心血管病（包括冠心病和脑血栓）为主，其病理基础是动脉粥样硬化。血脂异常是引发这些疾病的主要危险因素之一。

    3、血脂包含胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等不同成分。其中，胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏”胆固醇）和高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好”胆固醇）。

    4、“坏”胆固醇升高是心肌梗死的“元凶”，脑血栓的“帮凶”。

    5、血脂异常的防治就是要保持血中较低的“坏”胆固醇和甘油三酯水平，保持较高的“好”胆固醇水平。当前，血脂异常的首要治疗目标是降低“坏”胆固醇。

    6、重点人群（40岁以上男性、绝经女性、肥胖、有黄色瘤，有血脂异常及心脑血管病家族史者）在有条件的情况下，应每年检测一次血脂。

    7、合理饮食和规律运动不仅是预防血脂异常的根本手段，而且是治疗血脂异常的基础。

    8、他汀类药物是降低胆固醇，从而预防心肌梗死和脑血栓的最有效药物。

    9、降胆固醇治疗要长期坚持。

二、基本知识要点

    1、心血管病目前已成为我国城乡人群的第一位死亡原因，占我国居民死亡原因的近40%。

    心血管病目前已成为我国城乡人群的第一位死亡原因。2005年卫生部公布的资料显示：中国每年约有300万人死于心血管疾病，每天约8000人，约合每10秒钟1个。每年新发心肌梗死和偏瘫患者分别为50万和200万。

    2、我国居民所患心血管病以缺血性心血管病（包括冠心病和脑血栓）为主，其病理基础是动脉粥样硬化。血脂异常是引发这些疾病的主要危险因素之一。

    我国心血管病以缺血性心血管病（包括冠心病和脑血栓）为主，其病理基础是动脉粥样硬化，其中脑血栓多于冠心病。引发动脉粥样硬化的危险因素包括高胆固醇、高血压、糖尿病、吸烟等，尤其是以往重视不够的高胆固醇。

    3、血脂包含胆固醇、甘油三酯、类脂等不同成分。其中，胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏”胆固醇）和高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好”胆固醇）。

    血脂是血浆中脂类的统称，包含胆固醇、甘油三酯，以及磷脂等类脂。

    胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏”胆固醇）和高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好”胆固醇）。“坏”胆固醇升高危害最大，是导致动脉粥样硬化的基本条件。

    “坏”胆固醇危害很大，因为它会在血管里形成动脉粥样硬化斑块。斑块不断增大，使动脉逐渐狭窄甚至阻塞，引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化。更可怕的是，这些斑块就像“不定时炸弹”，会在没有任何先兆时破裂，迅速堵塞血管，引发急性心肌梗死甚至猝死。

    北京1984-1999年成年人胆固醇水平增加了40mg/dL，而15年间冠心病死亡的增加77%是由胆固醇升高引起的。

    4、“坏”胆固醇升高是心肌梗死的“元凶”，脑血栓的“帮凶”。

    “坏”胆固醇升高是心肌梗死的“元凶”。从20世纪60年代开始，大量临床研究表明，胆固醇每降低1%，冠心病事件发生的危险降低2%，被称为1=2公式。

    “坏”胆固醇升高是脑血栓的“帮凶”。大量临床研究表明，在冠心病、糖尿病、高血压患者的“坏”胆固醇每降低10%，偏瘫的发生减少15.6%。

    5、血脂异常的防治就是要保持血中较低的“坏”胆固醇和甘油三酯水平，保持较高的“好”胆固醇水平。当前，血脂异常的首要治疗目标是降低“坏”胆固醇。

    血脂异常治疗是为了防治冠心病，尤其是心肌梗死和猝死，而“坏”胆固醇与心肌梗死的发生关系最密切，因此血脂异常的首要治疗目标是降低“坏”胆固醇至达标。

    急性心肌梗死、不稳定心绞痛、冠心病或脑血栓+糖尿病的患者：每2-3人中有1个将在未来10年发生心肌梗死，属于极高危患者，“坏”胆固醇应降到<2.1mmol/L （80mg/dL）。

    糖尿病、脑血栓、高血压+3个危险因素患者：每6-7人中有1个将在未来10年发生心肌梗死，属于高危患者，“坏”胆固醇应降到<2.6mmol/L （100mg/dL）。

    高血压+任何1个其他危险因素：“坏”胆固醇应降到<3.4mmol/L（130mg/dL）。

    无以上疾病或危险因素的血脂异常患者：“坏”胆固醇应降到<4.1mmol/L （160mg/dL）。

    由于血脂异常治疗的目的是防治冠心病，因此轻-中度甘油三酯升高的患者，首要治疗目标是降低“坏”胆固醇达标，首选减轻体重及增加体力活动，中度升高患者（>200mg/dL）可加用降甘油三酯药物。如甘油三酯水平超过500mg/dL，应特别关注，以预防急性胰腺炎。增加“好”胆固醇不低于40mg/dL，首选戒烟、减轻体重、规律运动等生活方式的改变，在此基础上或使用他汀后“好”胆固醇仍低，可加用烟酸、贝特类药物。

    6、重点人群（40岁以上男性、绝经女性、肥胖、有黄色瘤，有血脂异常及心脑血管病家族史者）在有条件的情况下，应每年检测一次血脂。

    这些人是已经患有血脂异常的人群和血脂异常的易患人群，因此需要定期检测血脂，以便及时发现存在的血脂异常，及早干预。

    7、合理饮食和规律运动不仅是预防血脂异常的根本手段，而且是治疗血脂异常的基础。

    单纯饮食控制和运动可使胆固醇降低7%-9%。

    即使正在服用降胆固醇药物，也应坚持健康饮食和规律运动。

    血脂异常防治饮食指南：

    控制总热量：主食每天4两（女）、6两（男），以全麦面包、燕麦、糙米、土豆、南瓜为佳，少吃点心，不吃油炸食品。

    减少饱和脂肪酸的摄入：少吃肥肉，每天每人烹调用油<25克。

    增加不饱和脂肪酸的摄入：每周吃2次鱼，用橄榄油或茶籽油代替其他烹调用油。

    控制胆固醇的摄入：不吃动物内脏，蛋黄每周不超过2个，建议用脱脂奶代替全脂奶。

    每天蔬菜1斤、水果1-2个，适量豆制品。

    规律运动一三五七：

    一：每天锻炼一次；

    三：每次至少30分钟；

    五：每周至少运动五次；

    七：运动时心率=170-年龄。

健康生活方式12字诀：不吸烟，管好嘴，迈开腿，好心情。

    8、他汀类药物是降低胆固醇，从而防治心肌梗死和脑血栓最有效的药物。

    他汀类药物能显著降低“坏”胆固醇，同时也降低甘油三酯和轻度升高“好”胆固醇。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些都与预防心肌梗死和脑血栓有关。近二十年的临床研究显示他汀类药物是降低胆固醇，预防心肌梗死和脑血栓最有效的药物。

    冠心病患者（包括心肌梗死、心绞痛、装过支架、做过搭桥手术的患者）服用他汀类药物3-5年，可减少30%-40%的心肌梗死再发和20%-30%偏瘫的发生，减少30%的死亡。

    糖尿病患者服用他汀类药物3-5年，可预防30%-40%心肌梗死和偏瘫的发生。

    高血压患者服用他汀类药物3-5年，可预防30%-40%心肌梗死和20-30%偏瘫的发生。

    9、降胆固醇治疗要长期坚持。

    血脂异常是慢性疾病，其导致动脉粥样硬化和冠心病的影响持续存在，且逐步加重。大量研究证明，降胆固醇治疗时间越长，预防心肌梗死的益处越大，应长期坚持。

    和高血压、糖尿病治疗一样，一旦停药，降胆固醇药物对体内血脂代谢异常的治疗作用消失，“坏”胆固醇就会再次升高，所以应长期坚持服用降胆固醇药物。

    他汀是安全高效的降胆固醇药物，引起肝酶升高、肌病等副作用的几率很低，通常为轻度或一过性升高，主要通过定期监测肌酶和肝功等发现和评价。

附：心血管健康关键数字

    吸烟：0

    血压：<140/90mmHg

    总胆固醇：<5.2mmol/L（或LDL-C<130mg/dl）

    腰围：<90/85cm （男/女）

大妈今年已经64岁了，膝下有一儿两女，身体尚算健朗，五年前老伴过世，一直跟着儿子过。儿子在外打工，并不经常在家，儿媳开一门头房，一孙儿今年已是高二学生。儿子家居新村，街坊四邻都是年轻人，白天街头巷尾很是冷清。大妈到儿子家后，担负孙子一日三餐的料理，起早贪黑，同时白日里还要在门头房照料柜台，终日不得清闲，这一干就是五个年头。
五年来，她为了不耽误给孙子做早餐，夜间睡至凌晨三四点钟就不敢再睡，以免睡过了时间，有时候由于过于担心而整夜不眠。白天往往比较疲乏，在看柜台时经常站得两腿酸痛难忍。她真想诉诉自己的苦衷，可是说给谁听啊！在家里唯恐说多了话，时时告诫自己：“少说话，多干活！”她想找过去那些老姊妹啦啦，一是路途较远，相隔三五里路，而是没有时间。人家是每周双休，可她从没有休息过，所以五年来从没走过亲戚，就连两个女儿家也不曾去过。
五年了，她的心里一直在流泪，心情压抑，孤独郁闷，有心里话不能讲，身体不舒服不能说，从没感受到过快乐。随着年龄的增加，体力也日不如初了，自己想了很多很多。十天来，天天失眠，头昏脑涨，周身乏力，两腿有支撑不住地感觉，无奈叫两个女儿陪同前来看病。

老刘今年四十六岁，兄弟二人，他为小。大哥在外地工作，家母已经离世，老父亲今年八十一岁，由老刘赡养。老刘的妻子可称为贤妻良母，对老公爹也很孝道，街坊四邻口碑很好。
近一年来，家中老爷子渐渐痴呆了，不修边幅，有时随地大小便，还玩大便，用手挖大便到处乱抹，弄得老刘真是苦笑不得。用老刘的话说：“恨不得打他一顿！”老爷子管刘妻叫娘，就跟小孩子一样，娘常娘短的，如：“娘呀，我害饿了。”弄得刘妻很不是滋味。有时刘妻告诫老爷子：“你不能叫我娘。”老爷子顽皮地反驳道：“我不叫你娘，叫你姐姐？”
日复一日，这样的家庭氛围，使老刘非常反感，可有苦只能往肚子里咽，心情非常压抑沉闷，下班一到家里就陷入痛苦之中。半年来，总感觉到头像筐一样大，头顶像有一重物压着，胸闷，有一种透不过气来的感觉。近两三个月来，老刘总感到头脑混沌，心烦意乱，脑子里乱七八糟的，夜间难以入睡。两天来感头晕目眩、站立不稳，有恶心感，由妻子陪同前来就诊。

当初借助QQ空间设置《关爱健康》这个栏目时，主要是想与大家交流健康知识，还或许会对有的朋友有所助益。而我对医疗管理、医疗政策的看法，以及我院的一些新闻、趣事都发表在我的live spaces《医郎亭》中。在网络上开一间诊室的想法，在我心里由来已久了。随着从事临床心理医学专业的工作实践积累的不断丰富，这种想法越来越强烈了，所以今天借助《关爱健康》这个栏目，正式开通医郎诊室,同时在《医郎亭》同步开通。
开通诊室的目的并不是为了方便朋友们问诊治病，因为网络上问诊治病是存在法律障碍的。开通医郎诊室的主要目的，是通过向大家告知一些在我诊疗实践中有教益案例，在提供讨论素材的同时，可能对有些朋友们更好的处理类似问题带来好处。
医郎诊室所提供的案例全部是涉及心理社会因素给人们带来痛苦的实案，绝非杜撰乱编。当然，为了保护患者隐私，案例中不可能真名实姓，而且对发生时间、具体人物情节有的也作了一些改编，以不影响学术研究和朋友交流。同时，如果有些案例朋友们读来有雷同感，切毋对号入座，如确有类似体验一定要到当地医院问诊精神/心理医生。
珍惜自我，尊重他人，创建和谐，造就幸福人生是医郎诊室办诊宗旨，在此也敬请各位朋友一并遵循。为了保持诊室良好的社会公益价值，希望各位朋友积极交流。同时为了保持诊室的洁净，有必要和必须将一些不益于人类健康的帖子及时删除，望各位朋友谅解。
让我们共同祝愿医郎诊室沐浴着这宜人春色，带着人间的真爱顺利启航吧！

公立医院要切断其与政府卫生部门的行政关系

清华大学教授 薛澜

 
　　加快公立医院的改革，首先要切断公立医院与政府卫生部门的行政关系，按照不同医院的定位实施分类管理，分类改革。
　　当前公立医院存在种种问题的重要原因之一，就是由于市场改革不到位所造成的。改革的核心就是要促进公立医院进行管理体制与产权制度改革，加强政府行业监管，完善医疗服务市场，让政府的公共资源更多地用在穷人和弱势群体身上，真正实现效率与公平的兼顾。
　　由于政府财政补贴不足，医院经营追求商业利益最大化。但受事业单位行政体制的约束，医务人员的收入和医院的各种服务无法按照市场规律体现其价值，各级医院只能在行政体制约束的缝隙和漏洞中寻找利益空间，如医生收红包、医院以药养医等。
　　加快公立医院的管理体制与产权制度改革，首先要切断公立医院与政府卫生部门的行政关系，按照不同医院的定位实施分类管理，分类改革。对于少数承担重要科研教学等公共职能的研究型医院，保留其公立医院的地位，同时要在加强政府监管的同时，对其提供稳定的财政保障以及相应的考核标准。对于其他主要提供医疗服务的公立医院，应鼓励其改革管理体制，成为医疗服务市场的主体。同时要采取各种措施，鼓励民间资本参与公立医院的产权改革和经营管理体制改革，盘活医疗服务存量。

来源： 人民日报  发布日期：2008-04-03

执行力与领导力

1 执行力

1.1 抱怨文化及其本质

某些组织中如果发生了一些问题，在究其原因时多将责任归属于下属，如责任心不强、工作不认真、缺乏敬业精神等等。知道一些企业管理名词的领导者便讲“发生这么多问题迟迟得不到解决，什么原因？就是我们的执行力太差！”就这样上一级向下一级不断追究下去，形成怨声载道，叫苦连天，大家释然，习以为常，形成组织文化，我称之为执行力差的“抱怨文化”。

1.2 领导力与执行力

1.2.1 什么是领导

领导就是确定方针和目标，并制定方法，通过组织和实施，实现方针和目标的一组活动。

1.2.2 什么是执行力

什么叫执行力？执行是按照要求/命令（统称为决策）完成职责/任务的活动。执行力就是所完成的职责/任务符合要求/命令的程度。

1.2.3 执行什么

执行命令。

命令也称决策，包括两类：一是长期决策，如法律、制度、流程/程序、常规、规范、规划、计划等；二是临时决策，即临时的决定。

执行就是行动，所以行动需要领导。领导力也是一种执行力，执行力是领导力的内在要求和具体表现，即权力的有效、高效运用，也就是这种权力所赋予的义务尽职尽责的履行。执行力差，“抱怨文化”的形成，本质上就是领导力整体无能的征象。

2 组织中执行力差的部分原因

2.1 价值观

如果志不同，道不合，大家的价值观体系不兼容，这将造成组织成员的奋斗方向和目标不一致，缺乏内在凝聚力和一致的驱动力，这是核心问题。

2.2 透明度

如果行动中彼此之间不了解，相互靠猜测或“小道”消息获取对方的行动意图和状态，将造成执行力差，甚至无法执行。

2.3 自制力

如果在执行力的优劣评价中，只是评价下属，而不评价自己；只是发号施令，而自己不服从命令，势必造成上行下效，执行力差。我认为这是造成“抱怨文化”的根本原因。

3 提高执行力的方法探讨

个人执行力整体上表现为“执行并完成任务”的能力，对于组织中不同的人要完成不同的任务需要不同的具体能力，我认为个人执行力严格说来它包含了战略分解力、时间规划力、标准设定力、岗位行动力、过程控制力与结果评估力，是一种合成力，这六种“力”实际上是六种职业执行（做事）技能，对于组织中不同位置的个体所需要的技能需求并不完全一致。越是高层所需要的技能越全面，因此组织高层的执行技能比一般中层的执行技能和普通员工的执行技能更重要，很多人想当然地认为企业执行力不强是下属没有按照上级的意志去落实，其实是一种误区。直接把任务简单地抛给员工，当然不会得到有效地执行，如果管理人员把某个任务的完成标准、时间都明确了，在下属执行的过程中进行检查和协助，而下属还是完不成任务的话，只能说把任务没有交代给真正有能力去完成这件事的人或者说他应该找更合适的人来做了，所以执行的效果关键还是看管理人员是不是有计划（时间规划、完成标准）、有组织（找合适的人干活）、有领导（协助、激励），还有控制。

组织执行力整体上也是体现在组织执行并实现组织既定战略目标的能力。组织要形成组织执行力必须理解组织行为的一些特点，组织的成员具备很强的执行力并不意味着整个组织具备强有力的执行力，也就是说组织执行力不等于组织成员个人执行力的累加，它可以小于或远远大于个人执行力的累加，之所以这样，是因为组织行为还包含了其他诸如信息传递、协调分工等特征。组织执行力主要由三个方面因素合成：流程、技能、意愿，流程是指组织运作流程，包括管理流程和业务流程，技能主要是组织成员的职业执行技能，就是上面提到的个人执行力的构成技能，意愿是指组织成员工作的主动性和热情。怎么理解呢？高效的组织运作流程就好像一条先进的生产线，执行技能强的组织成员就是生产线上熟练的技工，意愿就是组织成员的主动性和工作热情。光有先进的生产线没有熟练的技工没法发挥生产线的最大效能，再熟练的技工让他们手工操作赶不上流水线大机器生产，同样的生产线，同样熟练程度的技工，如果一边是热情高涨，一边消极怠工，当然是士气高者胜。所以说流程、技能和意愿就构成了影响生产产能的关键因素，就是组织的执行力铁三角，各边边长越大，三角形面积越大，组织的执行力就越强；相反，如果我们把这个三角形的任意一边朝内移动，三角形的一边长变短，面积也变小，其他两边即使很长也产生不了效用，整体执行力也就下降。

    我国传统的清明节大约始于周代，已有二千五百多年的历史。清明最开始是一个很重要的节气，清明一到，气温升高，正是春耕春种的大好时节，故有“清明前后，种瓜种豆”。“植树造林，莫过清明”的农谚。后来，由于清明与寒食的日子接近，而寒食是民间禁火扫墓的日子，渐渐的，寒食与清明就合二为一了，而寒食既成为清明的别称，也变成为清明时节的一个习俗，清明之日不动烟火，只吃凉的食品。

    关于寒食，有这样一个传说：

    相传春秋战国时代，晋献公的妃子骊姬为了让自己的儿子奚齐继位，就设毒计谋害太子申生，申生被逼自杀。申生的弟弟重耳，为了躲避祸害，流亡出走。在流亡期间，重耳受尽了屈辱。原来跟着他一道出奔的臣子，大多陆陆续续地各奔出路去了。只剩下少数几个忠心耿耿的人，一直追随着他。其中一人叫介子推。有一次，重耳饿晕了过去。介子推为了救重耳，从自己腿上割下了一块肉，用火烤熟了就送给重耳吃。十九年后，重耳回国做了君主，就是著名春秋五霸之一晋文公。

    晋文公执政后，对那些和他同甘共苦的臣子大加封赏，唯独忘了介子推。有人在晋文公面前为介子推叫屈。晋文公猛然忆起旧事，心中有愧，马上差人去请介子推上朝受赏封官。可是，差人去了几趟，介子推不来。晋文公只好亲去请。可是，当晋文公来到介子推家时，只见大门紧闭。介子推不愿见他，已经背着老母躲进了绵山（今山西介休县东南）。晋文公便让他的御林军上绵山搜索，没有找到。于是，有人出了个主意说，不如放火烧山，三面点火，留下一方，大火起时介子推会自己走出来的。晋文公乃下令举火烧山，孰料大火烧了三天三夜，大火熄灭后，终究不见介子推出来。上山一看，介子推母子俩抱着一棵烧焦的大柳树已经死了。晋文公望着介子推的尸体哭拜一阵，然后安葬遗体，发现介子推脊梁堵着个柳树树洞，洞里好象有什么东西。掏出一看，原来是片衣襟，上面题了一首血诗：

    割肉奉君尽丹心，但愿主公常清明。

    柳下作鬼终不见，强似伴君作谏臣。

    倘若主公心有我，忆我之时常自省。

    臣在九泉心无愧，勤政清明复清明。

    晋文公将血书藏入袖中。然后把介子推和他的母亲分别安葬在那棵烧焦的大柳树下。为了纪念介子推，晋文公下令把绵山改为“介山”，在山上建立祠堂，并把放火烧山的这一天定为寒食节，晓谕全国，每年这天禁忌烟火，只吃寒食。

    走时，他伐了一段烧焦的柳木，到宫中做了双木屐，每天望着它叹道：“悲哉足下。”“足下”是古人下级对上级或同辈之间相互尊敬的称呼，据说就是来源于此。

    第二年，晋文公领着群臣，素服徒步登山祭奠，表示哀悼。行至坟前，只见那棵老柳树死树复活，绿枝千条，随风飘舞。晋文公望着复活的老柳树，像看见了介子推一样。他敬重地走到跟前，珍爱地掐了一下枝，编了一个圈儿戴在头上。祭扫后，晋文公把复活的老柳树赐名为“清明柳”，又把这天定为清明节。

    以后，晋文公常把血书袖在身边，作为鞭策自己执政的座佑铭。他勤政清明，励精图治，把国家治理得很好。

    此后，晋国的百姓得以安居乐业，对有功不居、不图富贵的介子推非常怀念。每逢他死的那天，大家禁止烟火来表示纪念。还用面粉和着枣泥，捏成燕子的模样，用杨柳条串起来，插在门上，召唤他的灵魂，这东西叫“之推燕”（介子推亦作介之推）。此后，寒食、清明成了全国百姓的隆重节日。每逢寒食，人们即不生火做饭，只吃冷食。在北方，老百姓只吃事先做好的冷食如枣饼、麦糕等；在南方，则多为青团和糯米糖藕。每届清明，人们把柳条编成圈儿戴在头上，把柳条枝插在房前屋后，以示怀念。

庄龙甲(1903—1928)，字鳞森，山东省潍县(今潍坊市奎文区)庄家村人，是潍县党组织的主要创始人和早期主要领导人。1921年毕业于潍县毓华高等小学，同年秋考入济南山东省立第一师范，开始接受马列主义。1923年夏，由王尽美介绍加入了中国共产党，不久，担任了中共省立一师支部书记。1925年初，他回到家乡，建立了潍县第一个党组织——中共潍县支部，并任书记。他以毓华小学代课教师的身份，进行革命活动，在工人、农民中培养了一批积极分子。又广泛联系美国基督教会办的文华中学、文美中学及乐道院医院中的进步师生和医护人员，在文华中学建立了共产主义青年团支部，组织“马列主义读书会”，启发了不少青年的革命觉悟。同年7月，他以国民党潍县直属区分部代表的身份，参加了国民党山东省第一次代表大会。此后，他在建立和发展国共合作统一战线的同时，积极发展共产党组织，1926年6月，他主持召开了中共潍县第一次代表大会，正式成立了中共潍县地方执行委员会，并任书记。1927年9月，他领导了文美中学反帝罢课斗争。1928年春，领导了砸大柳树税局的抗税斗争。庄龙甲为革命日夜工作，积劳成疾。1928年秋，他服从县委决定，到安丘杞城村休养治疗。1928年10月10日，不幸被潍县国民党右派逮捕。在敌人的酷刑面前，毫无惧色。临刑前高呼口号：“共产党人从不怕死! ”、“今天你们杀了我一个，明天会有千百万人站起来”。1928年10月12日， 在安丘县南流惨死在敌人的铡刀下，年仅二十五岁。1963年3月，他的遗骸由南流迁葬于潍坊市烈士陵园。

“免费医疗”模式可行吗

丁纯

“看病难，看病贵”已成为老百姓头痛的问题。有消息说，有关部门目前正在考虑完善医保体制改革。据我了解，世界上有不少国家，如马来西亚、泰国、印度等，在公共医疗上采取的是免费政策。那么，“看病不交钱”的措施在我国是否也能实施？“免费医疗”模式可行吗？

当前，国际上主要存在四种医疗模式。第一个是社会医疗保险模式，以德国为代表。该模式以雇主、雇员缴纳保费为主，政府税收津贴为辅，基本覆盖全民，对医院实行固定付费，对医生则按服务记点协议付费。一般来说，政府通过立法推行强制性医疗保险制度，但并不会直接插手保险、保健等具体事务。

第二个是全民医疗服务模式，以英国为代表，包括前苏联、东欧国家等社会主义国家以及改革开放前我国所采用的基本做法。在该模式下，政府按预算计划对医院进行固定偿付，按工资和人头对医生付费。其特点是医保覆盖面广，公立性较高。但政府压力重，卫生部门提供的效率较低。

第三个是商业医疗保险模式，以美国为代表，包括南非等国家。一般由雇主和雇员购买私人商业医疗保险来筹资，政府只负责弱势群体等少数人的基本医保。其特点是将医疗保健看作是一种需要个人购买的特需商品，公平性较差。

第四个是储蓄医疗保险模式，以新加坡为代表。该模式实行强制性个人医疗储蓄，雇主替雇员缴纳医疗保险费用和医疗储蓄金，再由保险公司和储蓄基金对服务提供者进行补偿。政府对无力承担医疗费用者提供一定补偿。

当前，各类医疗保障模式所面临的问题与挑战，尽管各有侧重，但主要集中在医保体制财政上的可持续性，医疗的可及性（医保覆盖面）和医疗服务的供给效率等方面。改革也因此呈现出趋同化倾向，即通过引入竞争机制和市场手段，提高医疗医保服务效率，辅之以开源节流，在遏制费用上涨的同时，扩大医保覆盖面。

事实上，没有哪种医保模式是完美的和可以照搬效仿的，它们均打上了不同国家文化历史传统、政经发展的不同烙印，有缺点并存。

至于实施所谓“免费医疗”的马来西亚等国，应属于全民医保模式的另一种类型，其特点是国家向公民提供绝大多数的“免费”医疗服务。在我看来，此种模式不应成为我国医疗体制改革的选择。理由是：由政府直接支付的费用最后还是要国民以纳税形式承担；“免费医疗”政策不利于遏制医疗成本和费用的上涨，进而会使得公共财政不堪重负，同时也会导致医疗服务提供效率逐渐下降。

我国前段时间医疗改革遇到的问题，主要在于经济体制改革对医保体制改革的倒逼和政府财政过度地“甩包袱”。具体来说，就是医改没有按医保的内在规律实施医政、医保和医药的联动，一方面是市场化了的医药流通体制，另一方面却是半市场化的医政系统和仅有筹资功能的医保错位组合；而与此同时，公共财政投入严重不足，最终不得不默许“以药养医”的现实。但这并不意味着就要全盘否定前期改革的成果，走上由国家全部买单的全民免费医疗的道路。

积极的做法，应该是明确我国医改的常态目标模式，博采众长。总体思路可效仿德国社保模式，兼顾可持续性和社会公平，进而通过投保人的自由择保，强化各类非盈利医疗结构的竞争，尤其驱动医疗机构的竞争，提高医疗服务质量和效率。这里面，医政改革是重点和突破口，应当树立个人、社会和政府各担其责的改革理念。具体路径和手段是在“三医”领域建立市场竞争激励机制，努力做到“国有并非国营，市场不是放任”。当务之急，还要让政府切实履行职能，有步骤有计划地建立不同层次的全民基本医疗保障体系，加大财政向公共卫生、预防医疗和卫生教育等领域倾斜。

（作者是复旦大学经济学院副教授、博士）

摘自潍坊日报/理论专刊2007年5月5日

医生不拿回扣不能只靠医德

      武汉市的普爱医院于2006年开始在全国率先实行药品直供，通过竞标由大型药品批发企业直接从生产厂家进货，医生不再拿药品回扣。当地政府财政投入100万元用来补贴医生收入，此举为患者减少了药费支出达七千多万。但也有论者指出，医生不拿回扣应该由医德来约束，政府不应该高薪养廉医，为医生承担药品回扣“损失”。(3月28日《法制周报》)
　　医生该不该拿回扣？在许多人看来是一个根本无需讨论的问题。按一般的看法，悬壶济世、救死扶伤是医生的天职，医生怎么能为了一己之私而置患者的利益于不顾？医生拿回扣、收红包绝对是医德败坏的体现。应该说，这类说法不能算错，但如果以为只靠发扬医德就可以杜绝回扣现象，那显然把事情想得太简单了。因为，通常情况下，决定人们行为的是利益而不是道德，医生拿回扣之所以成为一种普遍现象，说到底是利益使然，说明医疗领域的激励机制和制度安排出了问题。
　　面对医生拿回扣问题，理性思考是解决问题的第一步。在回答医生该不该拿回扣之前，首先应该考虑医生为什么要拿回扣。一个不容回避的事实是，医护人员的技术和知识服务价格并不高。我国的医疗技术服务是受到价格管制的，医院的诊疗费用被价格主管部门压得很低，以至于专家发出我国医院医护人员技术收费标准为全世界最低之叹。这一点相信凡是有过看病住院经历的人多少都有所体验，挂号费、手术费等费用并不高，大头是医药费和材料费。当医生护士们的专业知识无法获得合理回报的时候，其价值就只能用药品回扣、红包等灰色收入的形式来实现了。政府投入少，价格管制多，药品价格体系有漏洞。回扣、红包之所以成为一种普遍现象，主要根源在此。
　　再有，回扣也不是全部落入医生的腰包。有研究表明，在那些获利最高的所谓新药的销售中，医生所拿的回扣只占很少一部分，利润的大部分被各类主管部门、制药企业、医院管理人员等群体获得。他们才是当下“以药养医”体制的最大的收益者??假如改变这个体制，这些部门和人员将是利益受损者。当然，所有这些不合理的费用最终都会落到患者头上，而“黑锅”却全被医生背了。
　　所以说，要让药费降下来，杜绝医生拿回扣，关键在于用合理的制度安排理顺当前的医药体制。对于尚未完全出炉的医改方案来说，无论是政府主导还是市场主导，将“以药养医”改为“以医养医”，用医药分家来降低药品价格，通过提高医疗服务价格来增加医生收入，应该是下一步制度设计的方向。从这个意义上来说，普爱医院药品直供，政府补贴医生收入的做法值得肯定。  

来源： 大众日报   发布日期：2008-03-31