科室作业文件编写的有关注意事项

理论思考

“以健康需求者为关注焦点”是统一思想、指导行动的灵魂。

1 健康需求者要求的确认是明确科室或部门功能定位的前提。

2 满足健康需求者的要求是设计流程、程序的原则和评价流程、程序充分性、适宜性、有效性的准则。

3 清理健康需求者隐含着的要求是落实“以健康需求者为关注焦点”的首要步骤。这些隐含着的要求在医院质量方针中已作了表述，即：为健康需求者提供安全、快速、舒适、满意的国际化医疗保健服务，展开考虑主要包括功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性等六个方面。

4 将健康需求者这些明示的和隐含的要求通过建立流程和程序等措施予以理顺并加以落实，才有可能达到健康需求者满意。

5 要理解准确ISO9001：2000总则中“本标准所规定的质量管理体系要求是对产品要求的补充”这句话的含义。

作业文件的内容

1 质量理念

1.1 要明确自己的质量理念首先要明确自己（“谁”，who）在“让健康需求者满意”这个医院总方针中应做出哪些贡献，即“做什么”，what。这需要正确地识别健康需求者的“要求”，建立满足要求的过程。

从职能管理角度讲，要明确自己的功能定位，建立管理过程，以符合医院质量管理体系所做出的ISO9001：2000要素分配。

1.2 明确做出这些贡献的指导思想、方法准则（“怎样，如何”，how）和达到的境界（why）。

1.3 质量理念就是对1.1、1.2的综合、简明的阐述。

2 质量目标

明确回答当前预期目的（why）的拟实现程度。

2.1 临床医技科室的质量目标

临床医技科室的质量目标应包括以下几个方面：

a 承担的医院总目标；b 根据科室自己的医疗服务特点应予以控制的目标；

2.2 职能部门的质量目标包括四个方面。

a 自己为完成所担负的管理职能工作所设定的质量目标，即实施管理过程所策划的目标，包括工作数量与质量。b 管理对象处于控制状态应达到的目标。c 直接向健康需求者提供服务的质量目标，这些目标包括自己下属班组的工作。d 内部服务满意度。

2.3 质量目标的设计

质量目标的设计非常关键。

a 质量目标是为提升工作质量而设定的，所以质量目标必须对应明确的工作内容，避免制定空目标；b 质量目标的设置不宜太过，可从过程目标和关键目标两方面考虑。涵盖在过程中的子目标可用过程总目标控制，子目标作为过程目标测量的参数处理。c 目标设定后，必须有相应的流程、程序、监视和测量标准相对应，亦即建立PDCA循环。

3 科主任承诺

科主任承诺是作为一方负责人为了实现管理目的，对上级领导、下级员工、同级协作单位做出的保证。

4 质量职责、权限、内部沟通和质量评价

这一章要解决组织保障问题。

4.1 职责和权限在《岗位描述》中已作了界定，若《岗位描述》有不足之处应与人事科联系进行适当修改。

4.2 《岗位描述》只是对拟设置岗位的资质要求、级别关系、职责、权限给予原则性描述，仅就具体岗位而言做出了规定，没有对作为团队性质的人或事的相互关联作用给出答案。

4.3 虽然有《岗位描述》及相关规章制度的支撑，就质量管理来说，我们必须对质量责任与权限（科室整体工作和内部管理事务的分工、批准权、决定权、协调权等）、内部沟通、协调方式进行阐述。这一点要与后续章节达到协调一致。

4.4 科室质量活动及评价

科室质量活动是质量管理体系的重要组成部分，重点要解决好是“PDCA”中“C、A”的问题，即形成监视和测量的数据，分析并持续改进。

a 科室质量活动必须包括科室QC活动和员工QC活动，并生成相应质量记录；b 员工QC活动应在工作程序中明确表述，规范设计和填制质量活动记录，并确定上报经路；c 科室质量评价要形成报告，并确定上报、横传、下达的准则和方法。

注意：

（1）临床科室书写的病案、医技科室发放的报告不能作为本科室的质量活动记录看待，这些记录是在医疗服务实现过程中根据策划的安排形成的“医疗服务”记录，它是医疗服务的一部分，是承载医疗服务过程信息和/或医疗服务产品信息的载体。

（2）职能部门的下查记录亦不能视为本部门的质量活动记录，而这些记录是按照对管理过程策划的安排所生成的本部门职能管理活动的记录，它是本部门管理活动的信息载体。

（3）质量活动记录应是对自己所提供的“服务”进行质量评价的客观记录。如在一线科室作业文件模版中提到的《新入院患者接诊服务评价表》，其设计就是为了达到这一目的。我们可以根据各自的业务特点设计这些形式的质量活动记录，并予以实施。

（4）建立质量活动记录的目的主要是通过准确反映医疗服务的运行状态，查找不合格和潜在不合格的原因，达到持续改进的目的。

5 人力资源

人力资源的管理要达到确保从事影响产品质量的人员能够胜任工作这一目的。包括六个方面：

a 人力资源配置；b 工作时间安排（工作时间安排可包括年度、季度、月度、周、日安排等，尤其是职能部门的时间安排可从年度开始，将一年中的常规策划落实下来，注意接口问题的处理）；c 劳动纪律；d 应急组织；e 培训；f 员工状态（包括体能、情绪、职业道德、服务礼仪等）。

6 基础设施/设备

这一章是对工作场所及其配置、基础设备、交通工具、通讯设施、软件资料的现实存在的表述。

7 工作环境

很多科室和部门提到了“5S”管理[整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）]/[ 整理（sort）、整顿（straighten）、清扫（sweep）、清洁（sanitary）、素养（sentiment）]，但几乎只是对打扫卫生进行了不同程度的描述，并没有做到“5S”。

8 工作流程

9 工作程序

工作流程和工作程序是作业文件的重中之重，关键之关键，要全面回答5W1H和PDCA循环。

9.1 工作流程是用图表等形式对过程的经路—程序及其参与因素、关联作用的清晰描述，而工作程序文件是对过程经路的文字描述，两者相得益彰。

9.2 关键是要设计哪些工作流程，书写哪些程序文件。这是一个需要探讨的问题，各科室和部门多寡、简繁不一。

这个问题需要从我们已经写出来的内容中、从我们清理出来的法律法规、规章制度中找答案。紧紧围绕“以健康需求者为关注焦点”所理顺出来的职责和功能定位，扣紧医院质量管理体系按照ISO9001：2000标准要求策划的要素分工，识别、建立过程，形成流程和程序文件。

值得注意的是，这是我们自己的工作流程及程序，要把我们自己要做的事情写清楚，说明白；同时要把与自己相关的接口处理写清楚、说明白，并获得接口单位的认同，做到彼此衔接良好。

9.3 在设计流程与程序时，要按照与健康需求者的关联程度逐一理顺，即直接为健康需求者服务、间接为健康需求者服务、管理服务、纯内部服务。

9.4 过程的监视和测量与产品的监视和测量是职能部门重要的管理职责，担负着医院PDCA大循环中“C”（检查，check）的任务。部门要充分策划，建立检测网，确定检测点及关键检测点，设计流程及程序，这是保证实现我们自己的工作目标的重要组成部分。

9.5 员工在服务实现的过程中要密切监视和测量产品特性，以验证我们提供的服务符合要求。在这里仍然要强调这种监视和测量以及其生成的记录不要与我们的质量活动相混淆。比如，一份《入院记录》是表述入院患者所患疾病特征的记录，而评价这份《入院记录》是否准确、充分地描述了该患者所患疾病的特征、分析出现偏差的原因，应采取的措施以及采取措施的实施效果等方面的记录应视为质量活动记录；再比如，职能部门一份《XX检查记录》，这份记录对于受检区域来讲是一份质量记录，但不是该部门自我评价工作的质量活动记录，而对于这份《XX检查记录》是否准确的反映了受检区域的质量状态的评价等，才属于该部门自己的质量活动记录。

以《新入院患者接诊程序》为例的工作程序文件参考形式

新入院一般患者接诊程序

1 目的（why）：为了让新入院一般患者在入科后1.5小时内得到有效的医疗服务，特制定本程序。

2 概念：本程序所指的新入院一般患者是指病情相对缓和的非急危重症新入院患者。

3 范围（where）：本程序适宜于坊子区人民医院内科医生、护士向内科新入院一般患者提供的接诊医疗服务。

4 职责（who、what）：

· 办公桌护士负责办理入院手续、建立病案、处理医嘱；

·责任护士负责生命体征测量、配置病床单位、执行医嘱，护患沟通；

·值班医生负责病情诊察，开些医嘱，医患沟通，书写病案；

·午间、夜间新入院一般患者的接诊由值班医生、护士各自承担相应的医疗、护理责任。

5程序内容（how、when）：

5.1新入院一般患者入科后办公桌护士立即安排床位，并通知该床位责任护士引领患者到病房休息。

5.2办公桌护士建立患者病案；在病案，住院病人一览表上进行标识；填写《内科住院病人登记本》；将患者门诊病案归入住院病历夹；患者携带的其他物品和/或医学资料通知责任护士处理。

5.3责任护士在护士站为患者测量体重后，引领患者到达病房，嘱患者解好大、小便，更换病员服。

5.4患者方便结束或无大小便，则嘱患者平静心情，卧床休息，询问患者基本病情，复习患者病情资料，让患者夹持体温表。5分钟完成。

5.5 责任护士通知值班医生看望患者，并报告患者基本病情。

5.6 责任护士陪同值班医师诊察病人。40分钟完成。

·责任护士测量R、P、T、BP。

·值班医师调查病历资料。

·责任护士向患者介绍同室病友，入院注意事项，住院环境，促进早日康复的生活方式要求；除门诊病历以外的患者病历资料，叮嘱随身保存在自己的床头橱内或床垫下，仔细看管；询问患者因住院而给自己带来的困难和不便，需要科室和/或医院给予提供的帮助。

· 值班医师形成初步诊断，与患者沟通并确立治疗方案，开出医嘱。

5.7医嘱下达后，办公桌护士立即通知责任护士执行医嘱。

5.8责任护士按医嘱要求为患者提供医疗服务，并在床头卡上进行标识，填写《病房巡视卡》。15分钟完成。

5.9责任护士完成相关记录要求，与值班医师共同评价对患者住院后的安排，是否以满足了患者的要求，并就涉及到的有关问题进行必要的沟通协调，填写《新入院患者接诊服务评价表》（C、A）。10分钟完成。

5.10根据评价结果，对不符合项进行纠正，如遇难题及时按《请示汇报制度》执行，若已造成不合格医疗服务立即启动《不合格医疗服务控制程序》。

6 支持性文件

请示汇报制度；不合格医疗服务控制程序

7 相关记录

医疗护理文书/住院病人一览表/内科住院病人登记本/病房巡视卡/病人床头卡/新入院患者接诊服务评价表

10 监视和测量标准

监视和测量标准的设计，注意细化、量化、精确化，使其能够作为衡量相关过程或产品是否满足要求一把尺子。

注意：

（1）设定的目标必须测量；

（2）测量必须包括测量项目、判定标准。

（3）一般要设计测量表单。

（4）监视和测量标准要根据实际需要设计，不一定千篇一律。

11 技术规范/作业指导等

技术规范/作业指导书是医疗服务实现过程中的执行标准，应视为技术标准，同时也是判定医疗服务是否符合技术要求的评定标准。

注：

在ISO质量管理体系三层文件中，技术规范/作业指导书可视为服务规范，职责权限的界定、基础资源的配置、工作流程与程序可视为服务提供规范，监视和测量方法及其标准可视为服务控制规范。

12 质量记录

按照《质量记录控制程序》描述。

编者按：最近因为国家原定于2007年底出台的医改方案至今没有出台，这对下一步公立医院的走向何去何从十分迷乱，于是今天又翻出一份旧文于此消遣。

医院应该怎样活

——论配套改革以变应变与永远不变的策略

1 医院配套改革向医疗卫生产业政策发出呼唤

关于医院配改革的总体指导意见，至今尚未出台，可以体会到国家其中的难度与政府的慎重。今后医疗资源将进行调整，严格控制大医院，调整中型医院，相当一部分小医院转向社区服务。医院要进行产权制度改革，向体制改革要资金、要效益，带动运行机制改革，建立经营投资风险约束机制。以公办医院为主体，多种所有制形式的医院进入医疗市场，吸收借鉴现代企业制度的成功经验。有些医院继续国有公办；有些改为国有民办（承包经营、委托管理或租赁）；有些进行资产重组，通过政府融资与市场融资，包括中外合资，试行股份制、股份合作制，部分小医院拍卖转让，有些地区试办医院集团；私营医院将陆续出现。医疗市场进一步繁荣，政府依法实行严格管制，保护医患双方合法权益。

2 医院改革的深度在于探寻一种新的活法

医院改革与发展有很多问题，其中的最大问题是医院经济基础错位与医疗市场供需脱节。按照20年来政府拨款与价格水平，医院很难发展，甚至出现停滞与萎缩。但绝大多数医院养活了自己，还扩张规模，创造了前所未有的增长时期。医院超前供应与有效需求不足日益突出，强迫消费愈演愈烈。医院以高新技术为资本，从X线机、显微镜到胃镜、B超，现普遍达到CT、磁共振水平，通过部分不合理使用，取得了可观的效益，不妨看作是经历一个原始积累过程。由于很长时间回避医疗市场，沿着传统思路，只讲医院应该如何，不讲医院只能如何，管控乏力，促成了医疗市场无序发展。高效益使医院产生了错觉，高估了医疗营利能力。后来虽然有“总量控制”，但表彰的多数是床位增长、效益几十倍翻番的明星医院。对规模扩张又在鼓励的宣传，如今仍在继续，显示出矛盾心态。但医疗支付方十分敏感，医疗费用急剧增长成为社会问题。医疗强行推销掩盖了供需失衡；医院意识到竞争，又搞了一些不合理竞争，医院从上到下，前所未有的辛辛苦苦，但社会声誉逐步下降。医院不再是善美的世界，有些医护人员的情感被商业原则所演绎，一面治病救人，一面想着好处，甚至滋生了整整一代乱用药、滥检查的医生。当然，责任不全在下面，不能过多地伤害医生护士，否则会损害医疗事业。

3 有更多“看得见的手”参与决定医院的命运

在医院头上为什么有更多“看得见的手”出现？这是医院属性决定的，与医院这些年来的表现也有关系。国家制订公共政策与医疗产业政策，规范医院行为，调控医疗市场。市场机制主要解决效率问题，政府则比较关注公平。医院进入市场，像是如鱼得水，但为了社会保障的宏观目标，需要加强对医院的管理监督。只要医院有过高盈利，税务部门进入医院是迟早的事，用累进税制代替“总量控制”。只要股份制医院与私营医院陆续出现，工商部门介入也是迟早的事。国家会允许医院有合理营利，给予税费优惠，对非营利医院的政策亏损给予补偿。对病人的不合理收费要返还病  人，消费者协会会更多地干预。着眼于退减费用的医疗纠纷还会增多，医院迟早认识到聘请律师的必要。

4 提高质量与降低成本是永远不变的策略

高质量内涵是高品德与高技术，是全面的医院服务高质量。质量是对病人需求满足的程度，需求调查是起点。医院重视需求调查吗？只要看着门诊大厅的导诊员，他们基本坐着不动，病人不问不开口。而门诊大厅就是一个小的医疗市场，只要不吝下问，每天都可以得到许多新鲜的需求信息，对需求敏感地做出反应，就可以有针对性地改进质量。医院需要全面的质量管理。近一两年，我对医院质量管理重点分析了质量检查与评价的现状，深深感到需要一场变革，否则事倍功半。先进技术是质量的物质基础，但许多高贵技术病人可望而不可及，很可能出现有技术而无质量的尴尬局面。医院急需解决高贵技术向民众技术转化的问题，要从技术创新的角度技术改造，适应病人的支付能力。质量最深厚的基础在文化，在道德修养。医院要通过几位院长任期，开展“净化心灵工程”。整体护理先行了一步，要引导整体医疗实践新的医学模式，全面提高医院质量。

提高质量与降低成本要求加强管理。医院换一种活法，要求有一种新的管法。要对科主任、护士长以上人员，进行新一轮培训，认识过去，告别过去，探索未来。大胆地以人事制度与分配制度改革为切入点，给医院注入新的活力，在震荡中焕发生机。医院是世界上最难管的单位，让我们勇敢地求解这道难题。

山东省贯彻《卫生部城市社区卫生服务机构管理办法》实施细则（试行）

　　第一章　总　则

　　第一条　为加强城市社区卫生服务机构的管理，保障居民公平享有安全、有效、方便、价廉的社区卫生服务，根据卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》和《山东省医疗机构管理条例实施办法》的有关规定，结合我省实际，制定本细则。

　　第二条　本细则所称社区卫生服务机构是指在设区的市市区范围和县（市、区）政府所在地城镇设置的、经区（市、县）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。

　　第三条　社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。

　　第四条　省卫生厅负责全省社区卫生服务机构的监督管理。设区的市和区（市、县）政府卫生行政部门负责本行政区域内社区卫生服务机构的监督管理。

　　第二章　机构设置审批

　　第五条　设区的市政府卫生行政部门负责制订本行政区域社区卫生服务机构设置规划，并纳入当地区域卫生规划和医疗机构设置规划。社区卫生服务机构设置规划须经同级政府批准，报省卫生厅备案。

　　第六条　规划设置社区卫生服务机构，应以现有卫生资源的调整为主，辅以改扩建和新建，统筹考虑人口分布及交通地理等因素，完善社区卫生服务机构布局。政府举办的一级医院和街道卫生院应全部转型为社区卫生服务机构；政府举办的部分二级医院和有条件的国有企事业单位所属基层医疗机构通过结构和功能改造，可转型为社区卫生服务机构。

　　第七条　社区卫生服务中心以政府举办为主，原则上按每街道办事处或每3－10万人口设置一处。人口规模大于10万人的街道办事处，应增设社区卫生服务中心。在市辖区人口密度较大的社区设置的社区卫生服务中心直接服务人口应达到3万人，县级市和政府所在地城镇设置的社区卫生服务中心直接服务人口应达到1-2万人。在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，根据需要设置社区卫生服务站。人口规模小于3万人的街道办事处社区卫生服务机构的设置由区（市、县）政府卫生行政部门确定。

　　第八条　新设置社区卫生服务机构可由政府举办，也可按照平等、竞争、择优的原则，通过公开招标等方式确定社区卫生服务机构举办者，鼓励社会力量参与。

　　第九条　社区卫生服务机构的设置，须由筹建单位或筹建负责人事前向区（市、县）政府卫生行政部门提出申请。

　　第十条　申请设置社区卫生服务机构，应向区（市、县）政府卫生行政部门提交下列材料：

㈠设置申请书；

㈡设置可行性研究报告；

㈢选址报告和建筑设计平面图。

　　第十一条　本细则第十条规定提交的可行性研究报告包括以下内容：

㈠申请单位名称、基本情况和申请人姓名、年龄、学历、职称、专业履历和身份证号码；

㈡所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

㈢所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

㈣所在地区医疗机构分布和医疗资源利用及医疗服务需求分析；

㈤所在街道办事处及社区居委会的书面意见；

㈥拟设社区卫生服务机构的名称、选址、功能、服务范围和服务半径；

㈦拟设社区卫生服务机构的服务方式、时间、诊疗科目、床位；

㈧拟设社区卫生服务机构的占地、建筑面积；

㈨拟设社区卫生服务机构的组织结构、人员配备；

㈩拟设社区卫生服务机构的设备配置及清单；

　　（十一）拟设社区卫生服务机构的污水、污物、粪便等处理方案；

　　（十二）拟设社区卫生服务机构的通讯、供电、上下水道及消防设施等情况。

　　第十二条　区（市、县）政府卫生行政部门在收到申请人提交的符合有关规定的全部文件后，发给《社区卫生服务机构设置审批受理通知书》，并在30日内作出批准设置或不批准设置的书面答复。批准设置的发给《设置社区卫生服务机构批准书》；不批准设置的发给《设置社区卫生服务机构驳回通知书》。

　　第十三条　本细则第十条规定提交的选址报告包括以下内容：

㈠选址的依据；

㈡选址所在地区的环境和公用设施情况；

㈢选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

㈣占地和建筑面积。

　　第十四条　区（市、县）政府卫生行政部门在核发《设置社区卫生服务机构批准书》的同时，报设区的市政府卫生行政部门备案。设区的市政府卫生行政部门有权在接到备案报告之日起30日内纠正或撤销区（市、县）卫生行政部门作出的不符合当地《社区卫生服务机构设置规划》的设置审批。

　　《设置社区卫生服务机构批准书》自核发之日起30日后生效，有效期为半年。

　　第十五条　社区卫生服务机构建筑设计必须经区（市、县）卫生行政部门审查同意合格后，方可施工。

　　第三章　执业登记与校验

　　第十六条　社区卫生服务机构执业，必须在批准其设置的区（市、县）政府卫生行政部门进行登记、审核，报设区的市政府卫生行政部门复核同意后，由区（市、县）政府卫生行政部门发给《医疗机构执业许可证》，并报设区的市政府卫生行政部门备案。

　　第十七条　申请社区卫生服务机构执业登记，必须填写《社区卫生服务机构申请执业登记注册书》，并向登记机关提交下列材料：

㈠《设置社区卫生服务机构批准书》；

㈡社区卫生服务机构用房产权证明或者证明；

㈢社区卫生服务机构建筑设计平面图；

㈣社区卫生服务机构规章制度；

㈤社区卫生服务机构主要负责人及卫生技术人员名录和有关资格证书、执业证书复印件；

㈥建设项目环境保护设施验收报告表；

㈦社区卫生服务机构主要仪器设备清单。

　　第十八条　社区卫生服务机构执业登记事项：

㈠名称、地址、机构主要负责人；

㈡所有制形式；

㈢诊疗科目；

㈣服务场所占地和建筑面积；

㈤职工人数；

㈥执业许可证号码；

㈦主管部门意见或批准文件；

㈧主要设备、设施。

　　第十九条　本细则第十八条规定登记的诊疗科目为：

㈠社区卫生服务中心登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科、中医科（含民族医学）、康复医学科、医学检验科、医学影像科，有条件的可登记口腔医学科、临终关怀科，原则上不登记其他诊疗科目，确需登记的，须经区（市、县）政府卫生行政部门审核批准，同时报设区的市政府卫生行政部门备案。

㈡社区卫生服务站登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科，有条件的可登记中医科（含民族医学），不登记其他诊疗科目。

　　第二十条　社区卫生服务中心原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床，或予以撤消。社区卫生服务站不设住院病床。

　　第二十一条　社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算，社区卫生服务中心对其下设的社区卫生服务站实行一体化管理。同一社区内的其他社区卫生服务站接受社区卫生服务中心的业务管理。

　　第二十二条　社区卫生服务机构按照《医疗机构管理条例实施细则》要求进行校验。由区（市、县）政府卫生行政部门初审，报设区的市卫生行政部门复核同意后，由区（市、县）卫生行政部门盖校验合格章，并报设区的市政府卫生行政部门备案。

　　第二十三条　办理校验手续应当提交下列文件：

㈠《医疗机构执业许可证》副本；

㈡《社区卫生服务机构校验申请书》和自查报告；

㈢社区卫生服务机构评审合格证书。

　　第二十四条　山东省境内的社区卫生服务机构均统一使用由卫生部制定的专用标识。

　　第四章　服务功能与执业范围

　　第二十五条　社区卫生服务机构服务对象为辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员。

　　第二十六条　社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务：

㈠卫生信息管理。根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。

㈡健康教育。普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。

㈢传染病、地方病、寄生虫病预防控制。负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。

㈣慢性病预防控制。开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。

㈤精神卫生服务。实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。

㈥妇女保健。提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。

㈦儿童保健。开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。

㈧老年保健。指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。

㈨初级眼保健服务。宣传眼保健及防盲治盲知识，对服务区内人群进行主要眼病筛查、建卡、登记、转诊，并及时传递有关信息。

㈩残疾康复指导和康复训练。

　　（十一） 计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。

　　（十二）协助处置辖区内的突发公共卫生事件。

　　（十三）政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。

　　第二十七条　社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：

㈠一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。

㈡提供基本药物。

㈢社区现场应急救护。

㈣家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

㈤转诊服务。

㈥康复医疗服务。

㈦政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

　　第二十八条　社区卫生服务机构应根据中医药的特色和优势，提供与上述公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。

　　第五章　人员配备与管理

　　第二十九条　社区卫生服务机构应根据服务功能、服务人口、居民的服务需要设置卫生专业技术岗位，按照精干、效能的原则配备适宜学历与职称层次的从事全科医学、公共卫生、中医（含中西医结合、民族医）等专业的执业医师和护士，其他有关卫生技术人员根据需要合理配置。社区卫生服务机构配备的专业技术人员须具有法定执业资格。

　　第三十条　根据社区卫生服务的需要，二级以上医疗机构有关专业的医护人员（含符合条件的退休医护人员），依据政府卫生行政部门有关规定，经社区卫生服务机构注册的区（市、县）政府卫生行政部门备案后，可到社区卫生服务机构从事相应专业的医疗卫生服务。

　　第三十一条　临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围，可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗。

　　第三十二条　临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册全科医学专业为执业范围，须符合以下条件之一：

㈠取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。

㈡参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。

㈢参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训并考核合格。

　　取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作。

　　第三十三条　社区卫生服务机构要建立健全培训制度。在区（市、县）及设区的市政府卫生行政部门支持和组织下，安排卫生技术人员定期到大中型医院、预防保健机构进修学习和培训，参加学术活动。社区卫生专业技术人员需依照国家规定接受毕业后教育、岗位培训和继续教育等职业培训。各级政府卫生行政部门和社区卫生服务机构要积极创造条件，使到社区卫生服务机构从事全科医学工作的高等医学院校毕业生，逐步经过规范化培训。

　　第三十四条　政府举办的社区卫生服务机构要严格实行定编定岗、公开招聘，签订聘用合同，建立岗位管理、绩效考核、解聘辞聘等制度。非政府举办的社区卫生服务机构实行自主用人制度。

　　第三十五条　社区卫生服务工作人员要树立全心全意为社区居民服务的意识和良好的职业道德，恪尽职守，遵纪守法，不断提高业务技术水平，切实维护居民健康。

　　第六章　执业管理

　　第三十六条　社区卫生服务机构执业，须严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范，加强对医务人员的教育，实施全面质量管理，预防服务差错和事故，确保服务安全。

　　第三十七条　社区卫生服务机构须建立健全以下规章制度：

㈠人员职业道德规范与行为准则。

㈡人员岗位责任制度。

㈢人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度。

㈣技术服务规范与工作制度。

㈤服务差错及事故防范、处理制度。

㈥服务质量管理制度。

㈦财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度。

㈧医疗废物管理制度。

㈨社区协作与民主监督制度。

㈩其他有关制度。

　　第三十八条　社区卫生服务机构须根据政府卫生行政部门规定，履行提供社区公共卫生服务和基本医疗服务的职能。

　　第三十九条　社区卫生服务机构应妥善保管居民健康档案和个人信息，保护居民个人隐私。社区卫生服务机构在关闭、停业、变更机构类别等情况下，须将居民健康档案及相关信息交由当地区（市、县）政府卫生行政部门妥善处理。

　　第四十条　社区卫生服务机构对限于设备或者技术条件难以安全、有效诊治的患者应及时转诊到相应医疗机构诊治。对医院转诊病人，社区卫生服务机构应根据医院建议与病人要求，提供必要的随访、病例管理、康复等服务。区（市、县）及设区的市政府卫生行政部门应创造条件，支持社区卫生服务机构与大中型医疗机构建立转诊协作关系。

　　第四十一条　社区卫生服务机构应严格掌握家庭诊疗、护理和家庭病床服务的适应症，切实规范家庭医疗服务行为。

　　第四十二条　社区卫生服务机构提供中医药（含民族医药）服务，应配备相应的设备、设施、药品，遵守相应的中医诊疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。

　　第四十三条　社区卫生服务机构应按照社区卫生服务机构用药目录配备与其服务功能和执业范围相适应的基本药品，社区卫生服务机构用药目录由省卫生行政部门另行制定。社区卫生服务机构使用药品，须严格执行药品管理法律、法规的规定，从具有合法经营资质的单位购入。严禁使用过期、失效及违禁的药品。

　　第四十四条　社区卫生服务机构应建立健全公示制度，在显著位置公示医疗服务、药品和主要医用耗材的价格，严格执行有关价格政策，规范价格行为。

　　第四十五条　疾病预防控制中心、妇幼保健院（所、站）、专科防治院（所）等预防保健机构在职能范围内，对社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务工作进行业务指导与评价。

　　第四十六条　政府卫生行政部门应建立社会民主监督制度，定期收集社区居民的意见和建议，将服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。

　　第四十七条　政府卫生行政部门建立社区卫生服务机构评审制度，发挥行业组织作用，加强社区卫生服务机构的服务质量建设。

　　第四十八条　社区卫生服务机构考核和评审结果作为拨付政府补助金和社区卫生服务机构执业校验的重要依据。经考核和评审认定不能落实社区公共卫生和基本医疗任务的社区卫生服务机构撤销政府补助，不再作为社区卫生服务机构管理。

　　第七章　附　则

　　第四十九条　本细则实施前已批准的社区卫生服务机构，应按本细则重新进行审核登记和名称核定，换发领取《医疗机构执业许可证》。

　　第五十条　设区的市政府卫生行政部门根据内设机构情况，确定部门内部社区卫生服务主管机构，行使综合管理职能。

　　第五十一条　本细则解释权在省卫生厅。

　　第五十二条　本细则自颁布之日起施行。

主导人物简介

李子木，男，1964年生，1986年青岛医学院医疗系毕业，同年到坊子区人民医院工作。1992年出任医院院长助理，改革办主任，参与医院管理工作，主要从事医院内部运行机制研究，1998年任医院副院长。在行政管理工作中，曾经历过多次挫折，使其刚毅而富有韧性的性格得到展现；长期的副职生涯，使其形成了追求公平正义、理想完美，带有抗上色彩，敢于大胆创新的基本思想格调；于是主导了医院三次战略性变革。变革中的管理理论主导是尽量削弱“A"管理模式，极力倡导”矩阵“式管理模式。其中一次医院战略性变革就是Attending负责制的实施。

Attending英文意思是（医生）主治的，adj。Attending负责制本意就是主诊医生负责制，是由一名有资格在病人面前讲：“你是我的病人”的医生自己或其率领的医疗组对其管理的病人从门诊、住院、出院后管理全面负责的一种医疗制度。

一、实施时间

2002年初。

二、实施背景

在1994年~2001年这段时间里，科室内部存在着极大地不和谐问题，具体表现为：

1、由于院领导的更迭，科室内领导都有新旧主潜在影响，正负主任之间、正负护士长之间、科室领导与院级领导之间存在着多重矛盾，有的已很激化（2001年全院中层领导干部竞聘上岗，取消所有副职，科室只保留正职的洗牌运动，与此直接相关）。

2、科室一人说了算，又极大地压制了其他人员积极性，隐性消极十分明显。

3、一些科主任外出进修，临时负责人充分发挥自己的才干，把科室管理的有声有色，科室业务也同步发展。但当科主任进修回院，临时负责人让位，心情不快，更有个别科主任对实行打压政策。非科主任外出进修回院，部分科主任并没有给其创造良好的业务发展环境，致其不能发挥作用。

4、随着科室内高级技术职称员工的增多，高级职称间的有效排序问题也摆在面前。

基于上述种种原因，致使科室失去生机活力，部分科室怨声载道，极个别科室竟走到了置病人于不顾的严重地步。

三、实施时机

医院分别于2002年底、2003年初到邵逸夫医院参观，目的是学习邵逸夫医院开展病人选医生活动的经验。继后院长让我们立即推广邵逸夫医院经验。实际上这次推广，并不是照搬邵逸夫的经验，而完全是事先设计好的，只是假借邵逸夫经验的名义而已，这一点从实行指导思想中就完全体现出来了。

四、实施要点

1、实施病人选医生的目的

医院开展”病人选医生活动“，其目的在于促进业务人员之间在质量、水平、服务上的全面竞争，使医院的社会效益、经济效益和技术效益得到进一步提高，使有能力、贡献大的业务技术人员在物质上和精神上得到切实的丰富。

2、基本思路

此项活动涉及到人事制度、职称制度、分配制度、行政管理、质量管理等多方面的调整，所以先在部分科室进行试点，各项措施完善后再全院推开。

3、组织形式

每个科室医疗人员分为若干医疗组，医疗组长（Attending）由副主任医师以上职称的人员担任，实行Attending负责制，对病人实施全程医疗服务。

4、科室行政管理

科室设行政主任一名，负责日常行政事务，包括日常医护工作协调、排班、临床教学、协调组织科室病例讨论及其他学术讨论、参加中层例会、传达会议精神以及劳动纪律、精神文明管理。

5、Attending组管理

经济上以Attending组为基本核算单位。质量考核职能部门考核到组。

注：最小战斗单位越小，功能协调能力要求越高；最小战斗单位越大，权力协调能力要求越高。

五、实施效果

Attending负责制的实施对于调动业务技术人员的工作积极性，特别是大夫的积极性收到了立竿见影的效果，2002年住院总人数较2001年增长19.8%，首次出现了淡季不淡的局面。

六、不良反应

1、由于医疗组之间的竞争明朗化，相互之间的协作性大大减弱；

2、原科主任也确定为Attending，在担任科主任的同时一并带领一个医疗组进行具体工作，使一些只想掌握大权作甩手掌柜的科主任大为不满。他们在科室管理上立即变得消极了起来，给科室协调管理带来混乱，产生不良影响。

七、后期改良

由于科室内部管理出了问题，不断有科室主任向院长吹风，”实行Attending负责制是失败的“。科室管理应回到科主任负责制上来，科主任应对科室行政管理、业务技术全权负责。后来权衡再三，在一部分科室实行了”科主任领导下的Attending负责制“，其主要的改变就是科主任不再兼任Attending，成了甩手大掌柜。

注：实际上在医生看来，其最重要的价值体现就是拥有多少信得着自己的病人，而不直接就是钱，金钱是它的结果。科主任所要争夺和占有的，也就是这些。但是这种占有并不是技术途径，而是行政途径。

补记：

attending负责制当初到浙江邵逸夫医院学习时得到的经验是主诊医师负责制，attending一词的英文解释也是：（医生）主治的，这个主治的，并不是医师职称主治医师级别的意思，而是患者的主治医生，也就是能对患者的诊治负责的医生，从责任上讲病人对他说你是我的主治医生，而大夫理应对病人讲：你是我的病人。所以attending负责制，明确责任是他唯一的特征，无论正面的，还是方负面的，其它特征都是这一特征的延伸，如全程负责、全天候负责等等。

上述明确表明，attending负责制是医患诊疗合同的一种制度安排，而不是一种医院内部管理的纯行政制度安排。患者住院期间，一系列诊疗决定由谁负责，就要确定一个有权限的人，到底谁有权限呢？是长官意志，还是充分发挥医务人员的积极性，这是管理中的一个很严肃的问题，因为它涉及医生积极性的发挥，更重要的是患者的生命安全。由于医学是一门实践经验依赖性很强的学科，所以对attending需要一个技术资质确认程序，它不是遴选行政官员。但是，在实际工作中有些人偷梁换柱了。他们认为：什么attending啊，就是医疗组长，大的科室就是副主任，弄那些洋文花里胡哨地干什么。所以，科室内逐渐没有了attending，或者逐渐变了味，将attending当成了行政职务。这样就回到了小组长听副主任的——副主任听正主任的——正主任听院长的这样一条医疗技术应用纯行政管理的老路上来了。然而，出现两个问题：一是，官大一级压死人。有的人技术资质和水平并不比人家高，但在诊疗过程中对人家的诊疗方案说三道四，甚至将自己的意愿强加给别人。二是，出了问题到处推卸。由于职责权限不清，上级埋怨下级，下级抱怨上级。

当然，attending负责制加强了主诊医生的权力和责任，也强化了attending之间的利益竞争。于是出现了相互之间拆台、互相贬低的现象，有时候attending负责的病人出现病情变化时，得不到科室其它成员的支持与协助，有的科主任甚至存在看笑话的心理，恶化了医患关系，医疗纠纷有增多的趋势。这又涉及到医院的文化建设，我院质量手册规定的医院质量方针就特别提到了这一点。我院的质量方针是：以健康需求者为中心，提高综合素质，造就卓越团队，实现标准化、程序化管理，为健康需求者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。这造就卓越团队，就有超越自我、精诚协作的内涵。从互相拆台、互相贬低到互相补台、团结协作，只是一念之差。